——一个在美国的中国医生谈中国大陆的医疗体制及有关问题

　　王澄 美国康复医师 纽约州医师执照 | 2006年3月于纽约

　　六.中美临床医学交流的巨大障碍

　　社会学家说，一个落后的系统向一个先进的系统学习的时候，学到东西的速度与要学习的东西的难度成反比。也就是说越难的东西学习的时间越长。中国人要向美国学习，学把头发染黄，跳舞露肚脐只需一夜就可以学会，学说黑人快板书需要一个月，学做汽车，电脑需要几年十几年，但是要学习医学就需要几十年，因为医学的难度非常大。和汽车制造业比，(它只需要一群工程师就够了)，医学的难度多了一个，就是除了要培养一个合格的医生外，还要培养成千上万个同等水平的医生为全国各地的全体国民服务。在中国要达到满足13亿人需要的合格的医生数量，是一个极难的事。既然医疗事业本身是一个难度大不能很快从先进国家学习到的，再加上下面我要说的中美之间临床医学交流的不可逾越的鸿沟。所以过去的十几年几十年，中国临床医疗事业失去了西方国家的好的参照物，在黑暗中瞎转。在这个期间，中国人的所有的劣根性都在方方面面表现无遗，丑态百出。中国政府过去十几年经营的医疗改革就像一个八十年代的一个很少接受外界影响的“国营企业“，是注定要失败的。

　　过去十几年，中美临床医学交流面临巨大障碍。除了近年中国医生成群结队去美国开年会，(他们全都听不懂专业英文口语，我看是花公款出国旅游。)，美国专家去中国作专题演讲以外，(中国人只听技术上和学术上最高水平的，而且每场听众的人数很少。)中国医生对美国的临床工作几乎没有任何切身体会。障碍的原因有两个：1。美国认为美国人的命比其它国家的人命值钱，所以法律规定没有美国医生执照的外国医生不可以接触病人的治疗。近年来美国还通过了极其严格的病人病情保密法，外国医生在临床旁听旁看也绝对不允许。这样就杜绝了中国医生来美国在临床上“摸爬滚打”的全面学习机会，或者说杜绝了从医疗的角度全面了解美国社会(包括美国临床医学)的机会。2.像我们这样的有美国医生执照的华人，因为两边生活水平的明显差别，很少有人回中国在医院全职工作，就不能把我们学习到的美国临床经验手把手的传给中国医生。所以十多年来，中国医学界传颂的只有专家们朗朗上口的美国医疗的高技术一面，从来也不知道不关心美国医疗系统的公平性公益性和社会兼容性的一面。举个例子，1999年当中国医学专家不顾中国国情拼命鼓吹每个大医院要买一台最新的核磁共振机器时，中国卫生部有谁知道美国医疗保险公司为了节省照核磁共振的钱(一次检查要1000到1500美元)，设立了三道防线。第一医生要写申请书，医疗保险公司想法挑毛病拒绝;第二要病人先照一张X线，只花80美元。如果X线能解决问题，就不用核磁共振;第三招最灵，如果临床判断颈腰肩膝痛不需要马上开刀，医疗保险公司就要医生先治疗一个月，如不好再作核磁共振。因为大多数病人病并不重，经一两个星期治疗后就不来了，医疗保险公司就省了这笔核磁共振钱。过了几年以后，美国医疗保险公司又把付给核磁共振的钱从1000美元降到500美元。

　　还有很多中国大医院的医生，曾去美国学习1-2年。因为他们没有美国医生执照不能接触美国病人，只是在美国实验室拿试管杀老鼠。回国后为了掩饰科室同事的询问，含糊其辞地说他们了解美国的临床医疗系统，还说中国和美国的临床医疗水平“差不多“。成百上千的人回国后这样说，卫生部信以为真，高高兴兴的告诉大家，咱们中国的临床医学水平和美国“差不多“。台湾王永庆考察了中国大陆，说中国大陆城市的医疗水平比台湾落后了20-30年。假话终有一天会露馅，今天要找中国医生去中国平价医院和社区诊所工作，才发现连与本国大医院的医生水平“差不多“的医生都找不齐。每当中国医疗界谈到和美国比，一定有人说“差不多。这个现象叫王澄现象。

　　什么是王澄现象：我(王澄)90年代在美国做科研。有一次要去加拿大开会。我从未去过加拿大，就问了和我在一起工作的两个人，一个是加拿大人来美国工作，一个是美国人去过加拿大。我问他们，加拿大和美国比怎么样?加拿大人说加拿大和美国差不多，美国人说加拿大比美国差。我知道两个人中有一个人说了假话。当我去了加拿大，发现物价比美国贵四分之一，而加拿大人的工资比美国少四分之一。那个加拿大人说了谎。从那时，我认识到，人类社会中攀富攀贵攀高之心人皆有之。所以，要把两个事做比较一定要问那个“高的”，答案会正确一些。那个“低的”总爱把自己向上拉一拉，说自己和高的“差不多”。我命名它为王澄现象。中国人在谈到医疗水平和美国比较时，王澄现象非常普遍。比如，中国《健康报》网站的讨论题：中医为什么墙内开花墙外香?就是典型的王澄现象。墙外(西方)从来没说过中医“香”，都是墙内(中国自己)骗中国老百姓说他们在外国“吃香”。

　　中国的医学专家常常自我吹嘘，为的是向社会索取美国工资。有些人刀开得比许多美国人好，他说美国人不如“我”。这话的错还不算大。但传到了长中国人志气的卫生部就变成：“我们”在这方面比美国人强。以点带面骗自己。比如，中国卫生部不厌其烦地告诉中国人，我国的肝胆外科达到国际先进水平。在我看来，这又是一个王澄现象。在西方国家，如果一个新的医疗技术被认为是成熟的，从国家的角度上考量，它一定要具备两个条件：1.培养了足够的医生能够操作同一个技术以满足全国病人的需要;2.在全国任何一个地方每一个需要这个技术帮助的病人都能获得同等质量的这个帮助。要看到这两个看似像医疗技术的条件实际上有它被支持和被要求的社会基础。在西方，人道和平等是人民对医疗的最低要求。反过来说，在西方如果一个先进医疗技术只能够让一部分国民享用而其它的国民得不到，(除非是器官移植供体短缺只能供一部分病人用)，那么从政府到全体人民都会一起怒吼起来。中国把它的大医院的肝胆外科水平说成是“国家”水平，面对著千千万万需要这个“国际先进的肝胆外科技术”而没有能力支付手术费医疗费住院费药费和旅行费用的中国病人，我真的不敢苟同中国卫生部的说法。

　　七.中国的出路是今后50年到70年内强制性大力降低医疗服务成本/价格

　　十多年来中国医改失败主要标志是能看得起病住得起医院的人越来越少。中国人有小病不去看病，怕花钱，有大病不去医院在家里等死，因为花不起钱。这和中国领导人提倡的和谐社会极不相称。因为看病就医是民生中除了吃住外最重要的一个内容。并且,因为看病就医涉及到亲情, 涉及到亲人的生死离别,处理不好很容易引起当事人的情绪化, 过度反应, 从而带动社会骚乱。在中国, 能否看上病住上院得到合理治疗就成为建设和谐社会的的脆弱点。

　　我在美国做研究作医生18年。除了观察美国的医疗系统外,还有机会和英, 德,日本, 瑞典, 印度, 巴基斯坦, 韩国, 新加坡, 菲律宾, 台湾, 和香港的医生们交谈, 了解他们的医疗情况。我还和孟加拉国和马来西亚人谈过。总的概念是: 在民主国家, 政府重点要管穷人的事。在美国，政府给穷人免费医疗保险(卡), 这是间接用纳税人的钱。(美国有这个钱, 因为就业率是94-96%.) 当穷人持穷人免费医疗保险卡看病取药后, 这个医疗保险会付钱给医生，医院， 药房。 但是这个钱只有标准价的70%到30%。比如，医生看了一个牛津医疗保险的病人，牛津医疗保险会付给医生80美元，而同样的服务，穷人医疗保险支付给医生30美元。这是直接从医疗服务系统摊派。医院和医生当然不愿意接待这种病人。政府就强行规定国有医院必须接待这种病人。以至于在美国大城市位于穷人区的医院常常遇到入不敷出的窘境。但到最后，一定会用政府的补贴或民间的捐助使医院撑下来。(理论上说，在美国社会，无论你用什么样的医疗保险看病，病人接受的医疗服务的质量是相同的。)

　　总结一下，美国穷人看病的钱来自于：1.国家纳税人的钱，2.直接服务的医界和药业，3.民间捐款。韩国穷人看病的钱有些来自于家庭成员，显然有文化传统因素。而中国的穷人无论是城里的或是农村的，看病的钱主要来自于家庭成员。这实在是非常原始的社会形态。中国穷人太多，国家没有钱包下这么多穷人的医疗费用，也没有足够民间捐款。穷人看病费用只好依赖家庭成员。能够进行改革的只剩下一条路：在今后50年到70年内强制性大力降低医疗服务成本/价格，让越来越多的穷人能看得起病。医疗卫生系统的政绩应该是每年能看得起病的穷人的百分比在增加。

　　说一个美国笑话。话说一个药厂发明了减肥药。一个白人去看医生要求减肥。医生开了处方。病人到药店拿了药。一共七粒每晚服用一粒。第一天晚上这个白人吃了一粒就睡了。他开始做梦。梦见来到一个美丽金色海滩。很多美女围绕著他挑逗他。他就开始追逐这些美女，追啊追啊追了一晚上，满身大汗很辛苦。一连七个晚上都是这样。疗程结束了体重也减轻了。另一个黑人听说了，也看了医生去药店拿了七粒药。头一天晚上睡下也做梦。不过他做的梦和那个白人不一样。梦中他迷失在黑暗的森林里，一个魔鬼要吃他。他就逃魔鬼就追。这样逃跑了一夜，满身大汗很辛苦。一连七个晚上也都是这样。疗程结束了体重也减轻了。他觉得很奇怪，问医生为什么自己做不上那个白人那样的好梦?医生答道：因为你是穷人医疗保险呀。

　　(笑话解释：在美国有的药分新型(brand)和旧型(generic)。新型贵旧型便宜。新型旧型的功能基本一样，大约有百分之几的不同。这个笑话说药店给白人新型药给穷人医疗保险旧型药。有同样的功能但是有不一样的地方。)

　　八.中国医生的工资应当是多少?

　　美国医生的工资是年薪10万到20万美元，部分人达到30万美元。是老百姓的3-8倍。除了美国以外，其它国家的医生，无论是欧洲发达国家或是亚洲的富国穷国，医生的工资都和同龄的工程师相同。理由是因为他们受教育的程度相同。这些国家的医生对自己的工资颇为不满。一是和美国比太少了，二是虽然他们的工资和工程师一样，但医生的工作小时比工程师长，每天要工作10到12小时，还有夜班。但是这些国家都是全民健保，国家的医疗负担很重，只有压住医生的工资和其它开支，国家的医疗系统才能不破产。

　　看来美国是一个非常特殊的国家，因为他太富有。中国的国情绝对不允许中国医生追求美国医生的待遇。因为有大量低收入的中国国民，所以中国医生的工资应当和中国同龄工程师的工资相同或略低，以确保普通百姓和穷人能看得起病。

　　当然，随著中国经济的繁荣，中国的富人和中产阶级人数会很快增加，为他们服务的医生的工资也应当高一些。这是我们乐意见到的事。但是这显然不是大多数中国医生目前的情况。中国医生的工资不能和中国国情脱节。中国医生显然也不应当成为“先富起来的人“。医生这个行业在中国应当是“后天下之乐而乐“的行业。因为我们的终极目标是全民健保。想想中国的人口和其中的一般收入的人，穷人，和农民的比例，将来国家为全民健保的财政开支一定是一个天文数字。今天如果不把医生，护士，设备，药物等的医疗成本降下来，那么朝全民健保的步子就一步也迈不出去。特别要把实情告诉中国那些有“国际水平的专家们，你们的本事真是了得，可惜中国人出不了这么多钱。怪你们的爹妈把你们生错了地方。

　　九。中国西医专家的迷失

　　今天中国生产业的进步举世注目。城市发展，商业繁荣一片盛况。外国人看中国人，没有它生产不出来的东西;中国人问自己，什么时候超过英美。然而，中国的医疗体系过去十多年在错误的“经济效益“指导下，完全忘了它的公益性，公平性，社会兼容性;能够左右卫生部的城市大医院医学专家完全忽视中国巨大的城乡差别的极其特殊的国情，慷国家之慨，砸大钱引进最先进的设备，学习先进技术，然后提高收入，想法缩短他们和美国医生收入的差别。2005年开始，中国人才发现中国的医疗体系问题之多，困难之大，与生产业的进步相比远远落后。连中国人都糊涂了，怎么医疗服务没有跟上来，差了这么远。问题的关键是中国的生产业是外销，要达到西方国家的标准，中国人要向西方学习，不能说假话。因为最后检验产品并同意在该国销售的是西方国家的专家。中国在这一生产过程中以西方国家为参照物，学习并获得进步，并渐渐跻身于先进国家行列。医疗就不同，它是自产自销。中国完全不需要严格遵守西方国家的医疗管理条例就可以做他想要做的事。再加上我前面讲的中美临床医疗交流的鸿沟，中国人对美国的了解就非常少。中国大陆人的群体素质极差。比如英国人管香港的时候设有反贪局，但是英国在自己本国没有反贪局。只要是西方的阳光照不到的中国的地方就会香花埋没，杂草丛生，官员贪腐，医生吃回扣，医院宰病人，卖假药，卖高价，一直要闹到政府收不了场。中国政府很大程度上依靠中国本地的医学专家。殊不知过去十多年走过的路就是专家误国。因为这些专家都已经过了气。中国目前已经意识到要走向国际，公民的教育要从三方面着手，国际意识，文明水平，道德素质。可惜的是身为公民的榜样，中国的医学专家自己都做不到。

　　中国的医学专家作为过去十多年的既得利益者，很愿意维持先今的宝塔式知识结构。他们坐在宝塔的塔尖上，不愿意被换下来。在美国强调知识占有的公平性。全美国的主治医生被认为是同等水平。学会和协会的主席轮流当。关键是在美国全体学会的成员认为这些轮流的候选人的水平都是一样的。即使同意有些人贡献特别大，也不会认为他长期占据主席位置会对学会有利。

　　中国的医学专家对中国的递减型医疗体系这种畸形熟视无睹。从不主动提起下乡巡回医疗这样的缩小城乡差别的好办法。他们尽量置身于社会矛盾之外。

　　中国的医学专家不懂得住院医生的培养是全国性的。不懂大医院里的住院医生毕业后要走人，好让新的住院医生进来培养。

　　中国的西医专家不敢反对中医，让中医对中国近五十多年的医学事业造成极大伤害。

　　中国医学专家人道水平极低。没有足够的实验室和动物实验基础，就拿人体作试验。把人当猴子用。比如中医治疗急腹症，中医骨伤治疗不用消毒，中药治疗艾滋病，中药静脉注射液等。如果不是西方的反对，中国死囚的器官摘取不知要随心所欲到什么程度。因为中国人不知道死囚也有人权。你知道吗?你可以剥夺死囚的生命，但是你不能剥夺他做人的尊严。死囚有权决定捐不捐自己的器官，有死后尸体修复完整，出殡，被追悼的权利。

　　我建议每一个肩负国家重托的专家一定要美国“产“，并与西方国家有很强的人际往来(英文叫connection)。当今世界之复杂，变化之快，不是哪一个自以为学成的专家能独自应付的，特别是发生突变的时候，比如非典。美国的李安为什么能得奥斯卡2006年最佳导演奖而中国的张艺谋和陈凯歌离李安越差越远?不是因为张艺谋和陈凯歌不聪明，而是他俩在中国鹤立鸡群，没有同水平的小群体不断地对他们批评建议。每一个肩负国家重托的专家必须要有许多朋友，同事在西方先进国家。一有问题就打电话和一个或几个西方专家商讨，有时还要求某一个西方专家出面由他再联络一个小组讨论，最后拿出一个最妥当的办法。这就是为什么新在国外毕业的“海归“无法胜任国内的重要岗位，因为他们没有国际间的人际关系。一般要获得这种能力需要在西方学府毕业后继续在西方同专业活耀的岗位上工作五年以上。美国人叫“熟手”。新加坡资政李光耀说过，只有当(二十年后)大量的中国专家从西方国家学成返回中国并充任各级领导岗位，中国才有可能真正的开始腾飞。他的意思主要是讲国际间的人际能力。

　　60到70年代，我小的时候看到中国的贫穷落后，立志将来科学救国。但当我看到过去十多年中国大医院的医学专家们“争国际先进水平”的所作所为，其结果是提高了老百姓看病的门槛，加大了城乡差别，降低了医德水准这种种“倒行逆施“，深深地感到只有科学救不了中国。我和我大学毕业的儿子谈美国的中学和大学教育，了解到在美国从中学开始就把社会制度和政治当作科学课目来学习讨论。既然是科学，就要把世界各种不同的社会制度和政治方法摆在一起比较好坏。美国的文科大学生要懂什么是共产主义和马克思主义。这样开放式的学习讨论会产生两个效果：1。大家会认同美国的社会制度中好的东西。这就是国家凝聚力。2。学习和讨论社会制度和政治方法的主要目的绝不是为了沾沾自喜那些好的东西，而是要反复研讨美国这个社会制度的缺点和问题。比绾芏嗝拦?笱??衔?拦?囊搅票U喜蝗绱?有社会主义特性的欧洲国家好。在美国，鼓励人人思考解决社会制度的缺点和问题，把自己置身于主人的位置。学生长大后成为官员，工程师，医生或律师，就会自觉地把自己的专业和社会制度的缺点摆在一起考虑，或解决或避免，但不会迷失。更不会袖手旁观。

　　反观中国政府，最不好的就是一提到社会制度就说假话，而且一定是弥天大谎。中国学校里教的社会主义的优越性和学生在学校以外看到的竟然是天地之别。这样的政府怎么会有公信力，这样的国家怎么会有凝聚力。中国人喝酒时说的笑话是：打个谜你能猜著吗?什么东西你越朝它走它就离你越远?谜底是“共产主义“。我最喜欢的笑话是一个有关前苏联的笑话。笑话的题目是：亚当和夏娃是哪国人?一天有三个年轻人在一家餐馆吃饭。一个是英国人一个是法国人一个是苏联人。这家餐馆的墙上挂了一幅亚当和夏娃在伊甸园的油画。英国人说亚当和夏娃是英国人，你看苹果先给夏娃吃，女士优先，只有我们英国人才会有这样的绅士风度。法国人说，不对，亚当和夏娃是法国人，你看他们赤身裸体在伊甸园尽情玩耍，只有我们法国人才这样罗曼蒂克。苏联人说，你们说得都不对，亚当和夏娃是苏联人，你看他们穷的连裤子都穿不上，还说自己在(共产主义)天堂。

　　长期粉饰社会缺点的后果就是今天我们看到的：农村的医疗困难到了很多人因病致贫的时候才引起政府的注意，今天要“动大手术“才行。(美国人认为，任何一个剧烈的变革都会给一部分人带来损害。)城里的医生假装没看到城乡差别。挣钱多的医生在看平价医院的笑话，看你不收钱的医院能活多久。自己置身于社会矛盾之外。综上所述，今天中国的医疗改革面临著三大困难：医疗体系的畸形和医学教育的不足，社会制度的落后，和我下面要谈的50多年来中医的干扰和破坏。

　　十.废止中医：中医中药对中国的医疗事业的健康发展干扰极大。中国的医疗体系要尽早和国际接轨，至少在城市里要把中医从中国大陆正统医学中赶出去。

　　我曾去加勒比海旅游. 当地岛上的黑人司机开车把我们引到一棵大树下说, 他小的时候他妈妈告诉他, 这棵树的叶子可以治疗拉肚子. 我当时突然明白了一个道理, 原来以草药为主体的中医实际上是一种 ’穷医’. 得了病, 没钱买西医的药片, 只好用草或树叶来治病. 和现在的西医科学比，它不是一种科学，只是一种穷对付。

　　美国, 台湾, 香港, 日本,新加坡和马来西亚这些有中医影响的国家和地区绝对不准中医混入正统医学或主流医学，(韩国比较松). 世界上没有一个文明国家允许中医或类似的东西进入正统医学体系，只有中国。简单的说现代西医才是正统医学。西医学府培养出来的人才有医生执照。由这样的医生领导下执行医疗任务，进行科学研究，编写教科书，向全民做医学教育等。 最重要的是医疗保险只同意支付正统西医的治疗和药物费用，(我后面要讲到理由)。这些国家对中医的态度是让它自生自灭. 他们把中医明确的划分为另类. 这是政府行为。但是，在这些国家的很多华人相信中医，有了病也愿意去看中医。这是个人行为。

　　美国以前有以推拿为主的“美医“(直译为“骨病医学“Osteopathic medicine). 由Andrew Taylor Still医生创建于1874年。当时Still医生因为不满意19世纪西医的治疗能力，而采用部分整体论的哲学理论，他认为人体是一个整体而各个部分是相互关联的。和其它的整体论不一样的是，他认为人体的骨骼肌肉是健康的关键，(起名叫“骨病医学“。)并强调另外四个内容：身体自愈能力，预防疾病，饮食，保持健康。随著西医的进步，不知从那一年开始“骨病医学“的学校已经全部改学西医。现在他们和西医一样获得医生执照，但是他们头衔是DO (doctor of osteopathy)不是MD (medical doctor)。美国骨病医学的医生DO和西医的医生MD比较：都是医学院4年，基础课程完全一样，而临床课程骨病医学多了骨骼肌肉的“推拿“，也叫“手法治疗“。住院医生制完全一样。考试完全一样，医生执照完全一样。不同之处还有骨病医学院毕业的医生大多适合做家庭医生工作。因为他们强调整体性和预防性，关怀病人的方方面面。不过美国人私下里说考不上 MD的人去考DO医学院。中国的中医学院应当尽快转变成类似美国的骨病医学院，改为百分之百的现代西医加上百分之十的“手法治疗“。不这样做，当中医“下架“的那一天，中医学院的毕业生到哪儿混饭吃啊。你说咋整啊你，(赵本山语)。

　　不能说中医没有帮过中国人的忙。中国作为一个落后的农业国家，几千年来人民的健康得益于中医的照顾。历史上中医在中国的兴起，自成体系和延续有它特定的原因和必然性. 主要是中国的落后的封建社会延续时间太长, 中医做为这个封建社会和农业国的必然产物, 存活的年代也很长. 农民有了病, 在自家的田头, 山坡, 或山里找草药治疗, 又方便又不用花钱. 这也是当时唯一可行的医疗措施. 可惜的是当西方医学在几百年前开始形成现代医学的时候, 中医仍然保持原始的状态, 没有进行向现代化的蜕变. 主要的原因有两条, 一是封建社会的神权和君权窒息了自然科学的发明自由和进步, 二是农业社会太贫穷, 没有民间集资能力，所以没有办法向工业化转型。