医疗体制应打破行政化痼疾
导读：
顾昕
我今天主要的工作并不是对新医改的成效进行什么评估，主要想谈谈新医改在推进中的一些主要障碍或者困难。不管推进的速度快还是慢，新医改都会遇到一定的障碍，更何况，大家可能经常听到一种说法——医疗卫生体制改革是全球性问题，言外之意是中国的医改如果推进慢的话也不奇怪，给自己找个台阶下。
关于中国医改的障碍，我可以用三个字来概括，叫“行政化”。推进医改的主要方向或者原则，可以用四个字来概括，叫“去行政化”。温家宝总理在教育体制改革中已经提到，关键是去行政化，其实医疗体制改革的道理一样。我们经常说，医改最核心的原则是管办分开、政事分开，这八个字其实就是去行政化。
我们现行的医疗体制是行政化的体系，这个行政化体系体现在方方面面。
首先就是政府投入的问题。我们原来的投入体制是政府财政出钱，按照事业单位体系的运行原则，以事业费的方式下拨。我们国家为了发展医疗卫生事业或是别的什么事业，建立了一些事业单位。事业单位体系是按照行政化的体制运作的，钱自上而下拨，当然最终的钱是老百姓付的。在这一点上，新医改要改什么呢？关键就是要去行政化，不按原来的行政体系拨钱了。政府在医疗卫生领域新的投入方式，就是我们以前一直说的，叫补需方。
需方就是买单、付费的人。需要看病治病的人当然是老百姓；但如果让老百姓在看病治病时直接付钱，这样的医疗体制一定是乱哄哄的。最关键的是要建立一个全民医疗保险体制，让保险机构在老百姓看病治病的时候代替老百姓付钱。在医药费用中，医保机构要付大头儿。现在的新医改正在推进全民医保，让医疗保险机构承担这个职责。所谓政府财政“补需方”，就是财政补贴交给医保机构，由医保机构负责给老百姓买单。其中老百姓看病治病的钱，相当一部分是由政府来出，即政府出钱补贴民众参加医疗保险，从而建立全民医疗保险体制。这个“补需方”是一个新的机制，要建立一个医疗保险购买医疗服务、医药服务的新机制。这是非常重要的。
可是有些人，包括有些专家和政府部门的人贬低其意义，说这不重要，说这反正都是政府的钱，补需方的钱最后也要到医疗机构那里去，直接给医疗机构还是绕一下，结果不都是一样吗？没这个必要，直接补供方，政府建立公立医疗机构为老百姓提供服务不就行了。有人主张说根本不用搞全民医疗保险，干脆国家出钱，搞全民公费医疗，老百姓到公立医疗机构看病治病由国家付账。
这个主张在我看来有一定的问题，补需方是改变一种机制，即建立医疗行业中的市场机制。这个市场机制要定义一下，是由医保机构购买医药服务，不是由老百姓自己掏钱，自己满世界看病，自己鉴别哪个医生好，自己闹明白哪个药好。全世界的医疗卫生体制都没有这样的市场机制；都是要有一个买单者，一个机构买单者。金融行业有机构投资者，医疗行业还没有这个说法，那我就发明一个，叫“机构买单者”，也就是医保机构。它的职责就是当参保者的代理人，代表大家买单。
主张全民公费医疗的很多人实际上是希望政府出钱，老百姓看病治病就不怎么付钱了。卫生行政部门把钱分给公立的医疗机构，嘱咐后者好好为老百姓服务；万一不好好服务，就想办法惩罚，好好服务就评劳模、发奖金。这就是行政化思路，阻碍了新医改的推进。在某些情况下，也混淆了我们对新医改过程中某些地方实践的正确评价和正确认识。
这里我要提到陕西省神木县。大家知道神木号称全民免费医疗，媒体有很多报道，政府部门也非常重视。有一种声音认为这要在全国推开，只要地方政府有钱就搞全民免费医疗，或者全民公费医疗。我们到神木县也做了一次调查，有关调查报告再过几个星期就将出炉。今天简单说一下，神木县的做法的确是政府出了钱给老百姓看病治病买单，这一点没有问题，政府应该这么做。神木也是政府出钱给医保机构，让老百姓看病治病报销比重大了，实际上道理一样。神木做的事与中国其他地方没有什么本质差别，所以我们认为神木做的也是全民医疗保险。
值得注意的是，神木县政府拿这个钱给大家买单的时候是按某种市场机制来买单。给大家提供服务的是谁呢？各式各样的医院，有公立也有民营的。干得好政府就买单，干得不好就不买，说白了政府扮演的角色就是一个团购者。中国的说法是定点医院，外国是签约医院，意思一样，干得不好就取消定点资格，解除签约。神木县做的就是政府出钱买单，但在具体付账的时候采用购买机制，也就是市场机制。这一点我们很多媒体文章并没有提到，或者提得不够，没有受到大家的重视。大家都说政府只要拿钱就OK了，其实不是。如果政府出钱，按照行政化体制做，可能后果非常严重，必须建立新的体制。神木恰恰在这一点上已经先行了一步，这是非常重要的。如果市场化格局没形成，公立医疗机构垄断得厉害，或者就那么几家公立医院，你企图玩团购，这事能办到吗？办不到。
总而言之，我们在推进全民医疗保险的进程中还存在着行政化的思维，给我们造成了一定的阻碍和困扰。当然这不是最严重的，更严重的事是行政化的思维和具体制度阻碍了公立医院的改革。
到今天为止，16个公立医院改革试点城市的改革方案也没有公布。其实应该公布出来，到底改什么让大家看一看。具体改的进展也存在一定的困难，大多数媒体都承认公立医院改革非常难。原因何在呢？很多人说政府补偿不落实，说白了就是政府没给钱。很多公立医院的院长和专家都这么说，卫生口行政领导同志也这么说。
新医改方案关于公立医院改革提出的思路刚才已经说了，即政事分开、管办分开。这两个分开就是去行政化。我们现在的体制是，很多公立医院是由卫生行政部门直属的，卫生行政部门是它们的上级。那些不是其直属的医疗机构，或者民营医院，有人说是后娘养的；而直属医院就是亲娘养的。既然是亲娘，总免不了要给亲儿子一些奶水，这就是公立医院获得的政府补助，或称事业费。简言之，政府行政化拨款体系还存在呢！但这点钱已经很少了，通过这个行政化的拨款拨出的钱，只占全国公立医院收入的8%左右。
接下来就是人事和编制。聘什么人、做什么，要由政府的人事编制制度来管理，公立医疗机构进一个人要打报告。有些地方这方面的改革推进得相当缓慢，地方的院长们埋怨，要进一个研究生，报告打了半年还没批下来，最后这人跑到医药企业去了。还有医院领导层的任命，卫生行政部门有一定的发言权，但各地的一把手可能也有发言权。不管怎么说，这是一种行政化的体系，医院领导在形式上还是要让卫生局任命一下。[page]
薪酬管理也跟行政化的制度有关。政府规定了一堆条条框框，按照人事制度薪酬，每个月大家就拿那个小窄条，其实大家的收入远不止这个小窄条。
公立医院的行政化体系都是普遍存在的现象，这些行政化体系妨碍了公立医院的正常运行，更谈不上发展。这些体制能不能打破，和政府砸不砸钱有关系吗？政府不砸钱难道不能打破这些旧的条条框框吗？
我们最近到广东省高州市进行了考察，人家把这些体制都打破了，至少是突破了。实际上，当地政府以及上级政府并没有明文规定这些体制应该变成什么样，但在现实中，旧的条条框框全突破了。政府也没给钱，人家(高州市人民医院)自己弄的钱盖楼买设备。政府还规定你原来只能做这些手术，不能做那些手术，医院不管，好多手术都做了，做了也没有出事故，最后卫生行政部门还评了奖。卫生行政部门已经发了好几个文件说要在全省全国推广高州的经验，可是折腾很多年就没推广成，为什么呢？
我们仔细一看所有文件和经验总结，就是不提刚才说的去行政化，总是要求各地公立医院去学习高州市人民医院的管理。其实，学习管理哪儿不成？高州市人民医院就是去南航和白天鹅酒店学的服务管理。政府发文件要求大家去学习某一个组织的管理，这不是政府应该做的事情。政府应该做的，是想方设法改革政府与公立医院的关系。公立医院的改革，说到底是政府的改革。这句话，我记得是卫生部长陈竺所说，我不敢掠美。
我们的考察报告把去行政化的重点内容突出出来。高州市正是在去行政化道路上取得了突破，才能取得现有的发展。如果其他地方都在政府与公立医院之间的种种制度安排上取得突破，这些地方的公立医院说不定也能获得类似的发展。当然发展的幅度可能有高有低，发展进度有快有慢，这不奇怪，但改变一下现状是完全可以预期的。所以说，我们认为，公立医院改革现在碰到的障碍主要不是所谓政府投入不足，而是在去行政化这方面，我们的政府以及社会各界投入的关注度太低。我就说到这里。
声明：该作品系作者结合法律法规，政府官网及互联网相关知识整合，如若内容错误请通过【投诉】功能联系删除.
相关知识推荐
工伤作为难以避免的事情，一旦发生工伤，企业就需要承担相应的法律责任，所以很多企业都会为员工购买工伤保险，在遇到工伤时，就可以获得相应的工伤医疗费的理赔了。那么工
现代信托作为一项为他人利益管理财产的制度，源于英国衡平法，至今已有500多年的历史。现代信托制度起源于中世纪英国的“尤斯制”（Ｕｓｅ），这是最早具有信托制度雏形
现如今，我国政府通过社会保障法为公民提供了各种各样的权利保障以为公民生活营造更良好更方便的生活环境，其中最为大家所关注的应该就是医疗保险了。那么您对医疗保险又有
医疗事故赔偿纠纷的诉讼时效为三年，应当自受害人自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。我国《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议，当事人申
医疗事故中医院若不予赔偿的，当事人可以与医院协商解决，协商不成的，可以向人民法院提起诉讼。我国《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双
医疗纠纷中的当事人对人民法院作出的调解协议书反悔了的，无法自行撤销，必须经人民法院认定调解协议无效之后才可以重新达成新调解协议或者提起诉讼。我国《人民调解法》规
医疗机构不承担赔偿责任的情形包括有：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的；限于
医院出伪证若是构成伪证罪的，会被处三年以下有期徒刑或者拘役。情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。伪证罪是指在刑事诉讼中，证人、鉴定人、记录人、翻译人对与案件
