新方案并非摒弃市场，公立医院改革是关键 ――众专家解读新医改方案
编者按：4月7日下午，在由《搜狐财经》栏目主办的论坛上，多位专家畅谈新医改方案。大多数与会者认为，新方案强调的公益性与市场化并不矛盾。医改方案中闪现的诸多亮点，如何落实到位是关键。部门与地方超越自身利益，制定出更为具体可行的实施细则，将是医改最终走向成功的根本保证。挑选了其中具有代表性的6位专家的观点，以飨读者。
王颖春 李杨 成静
北京大学政府管理学院教授顾昕：控制医保结余率，城镇职工医保更复杂
“很多人说新医改没什么新东西，其实新的方向有3条，一是走向全民医保，二是想办法把医保的钱花掉，三是实现管办分开。”顾昕说。
新方案中提到，争取在未来3~5年内，实现全民医保，届时参保者到医院看病，只需支付一小部分费用，余下的将由医保机构支付。
顾昕认为，这是新方案中最有操作性，也是共识最高的条款。据他测算，如果政府进一步提高补助水平，老百姓进一步提高缴费水平，并进一步拓展城镇职工医保，届时医保每年可以筹措5000亿元，这个数字与全国公立医疗机构收入相当。
“既然医保能筹来这么多钱，说明医保照着新医改的方向做下去，就可以实现老百姓付小头的目标，”不过顾昕同时指出，真正做到这一点，医保机构理念必须转变，“要把钱筹起来，更要把钱花下去，保障参保者的利益，同时也保障公立医院的利益”，顾昕告诉记者，当前医保基金节余率非常高，其中城镇职工医保有2400亿元的结余。
新方案中提到，各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。
在农村，新方案提出新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余不超过当年统筹基金的25％，对此顾昕解释到，15%是指当年收入15%截留，剩下的都花掉。
对于城镇居民医保基金节余并未提出具体的控制指标，顾昕解释说，城镇职工医保相对农村更为复杂。
“城镇医保有个人账户，部分钱在个人账户里，你不能逼人家花。此外，第二个原因是城镇有大批退休参保者，这部分人并不缴费，而随着老龄化程度加深，退休比重在今后会慢慢加大，因此要留出一部分钱。”至于到底留多少钱，顾昕认为还要进一步探索。
中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾：多个领域引入市场机制是最大亮点，控制流通环节加价率不明智
对于刚刚出台的新医改方案，较之前的征求意见稿有多达137的修改，某些地方修改幅度很大，“可以说新方案做出了重大调整。”牛正乾认为，改动之后颁布的新医改方案，有3大亮点。
第一个亮点是，在征求意见稿中，医改的具体试点方案与组织实施方，是国务院医疗改革领导小组，而在最终公布稿中，该小组只负责制订试点原则和政策框架，协调指导地方政府实施。
“这个变化非常重要，地方负责制订实施方案并组织实施，意味着原方案中的一刀切变成了百花齐放，这才可能探索出适合中国国情的改革措施。”牛正乾说。
第二个亮点是，引入了市场机制。新方案将“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购,直接配送”修改为“基本药物实行公开招标采购,统一配送”，将“统一制定零售价”修改为“国家制定基本药物零售指导价格,在指导价格内,由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。”这意味着遵循了市场竞争机制，让各地有价格竞争，避免了行政手段干预市场。
亮点之三是，新方案还提到了政府购买医保服务，探索具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
“这意味着医保体系的管办分开。医疗机构的管办分开大家谈的多，但是医保管办分开谈的少，实际医疗保障体系也应管办分开，不能既收钱又管钱。”除此之外，牛正乾表示，允许医师多点执业、公立医院门诊药房改制为零售药店、引导社会资本形成多元办医格局等，都是新方案引入市场机制的亮点。
此外，新方案针对医保改革提出了非常具体的目标，比如说农村医疗机构的数量、新农合的结余率与覆盖率等。牛正乾认为，这些具体的数字有利于解决看病贵的问题。
他最为担心的是，这些亮点能不能有效落实。如果新方案的配套文件由各部委制定，并由地方实施，那么部门利益与地方利益难免牵扯其中，在今后细则制定与实施过程中，如何防止方案走样，将是关键所在。
对于新方案中的不足，牛正乾还指出一点，即在价格竞争机制中，方案中“严格控制流通环节加价率”是不符合市场经济规律的。流通环节加价率应由市场竞争决定，而不该由行政命令指定。
中国社科院工业经济研究所研究员余晖：新方案是有管理的市场化，监管者不放权必然影响公平
余晖认为，新方案在健全医保制度加强公益性的同时，并没有忽视市场，只不过这个市场是有管理的市场。
他举例说，民营医院统一准入、统一监管、统一考核、统一定点医保的准入制度就是有管理的市场化，新方案中明确了基本药物采取招标形式，不强制医院只使用基本药物，也是有管理市场化的表现。
新方案中提到的医生多点执业，也是同理。医院和医生之间并非是从属关系，而是合同关系，在下班或者退休以后，医生有自由选择执业的权利。医生市场的开放，对于完善我国医疗供给体制的意义，不亚于公立医院改革，因为医疗服务价格不是政府制定出来的，而要通过市场机制来决定。
此外，政府采购医保、医疗机构管办分开，走向法人化，也都体现了有管理市场化的原则。目前公立医院只是医疗行政机构下属，而非独立法人，公立医院走向法人化后，就可以与私立医院在同一环境中竞争。
在新方案的日后实施中，余晖最担心的是公立医院改革能否按照政事分开、管办分开、医药分开的原则逐步推进，因为公立医院本质上属于国家事业单位，而事业单位改革艰难的问题，尽人皆知。
“用增量推动存量，是我国改革的一致方式。”余晖建议，如果将民营资本全部放开，就会冲淡公立医院改革的重要性。
公立医院除了自身改革之外，最需要改革的是管理公立医院的政府部门。
“监管者不放弃手中权利，管办分开就不可能实现，监管部门既是运动员，又是裁判员，必然会影响监管的公平性。解决不好这个问题，有管理市场化的模式便不能说是成功。”余晖说到。[page]
中国医药经济研究中心主任刘国恩：并非摒弃市场化基本药物可能不符合当地实际
针对有媒体认为此次医改方案强调公益性，是摒弃市场化的报道，刘国恩表示，新方案中鼓励、动员社会资源参与卫生事业的发展，鼓励有资质的人员设立医院，鼓励医生多点执业，这些都是在利用市场机制推进医改。
“我觉得新方案是在运用市场手段完成政府想做的事情。我们不应该把政府对卫生事业的投入加大和市场机制作用的发挥对立起来，二者完全可以协调起来，共同作战，达到一个共同的目标。”刘国恩说。
针对公立医院改革，刘国恩表示，相比之下，医疗保障制度的建立是比较容易，因为涉及到的部门利益冲突不大，而在医保大规模建立起来后，如果医疗服务提供能力不能相应增加，那么总体医疗水平就很难提高。
“解决了看病贵，并不一定就能解决看病难的问题，如果看病难的问题不解决，看病还是会贵。”他认为，在中国，公立医院是提供医疗服务的主力军，我国虽然有上万家医疗机构，但规模较小，只有在3年内实现公立医院的改革目标，才能达成医改的整体目标。
“公立医院改革之所以放到方案的最后一点，是因为难度最大。所以需要给各地一定时间，先用两到三年建立试点。”刘国恩说。
新方案中有对医疗机构选择基本药物的规定，基本药物只能解决80%的常见病，剩下的20%则不能享受医疗服务。刘国恩还担心，由于基本药物目录是在全国人群基础上制订出来，适合典型人群的典型疾病，对于某个村级卫生所病人的病情，也许并不适用，将来在基层医疗服务机构中使用时，可能不符合当地实际。一旦老百姓对药物的选择面变得狭小，他们可能会去更高一级的医院，从而给大医院带来更大压力。
北大人民医院院长王杉：取消药品加成后需考虑公立医院利益，多点执业是双赢
“在新方案五项措施中，单独将公立医院提出来，这种对公立医院改革重视的程度是前所未有的。”王杉认为，中国97%的床位属于公立医院，因此公立医院的改革关系重大。
新方案提到，要将公立医院补偿渠道由三项逐步改为两项，逐步推进医药分开，逐步取消药品加成。这些措施虽然强调“逐步”，但王杉仍然担心，“逐步”期间公立医院收入减少的问题将如何解决？
据他介绍，公立医院入不抵出，原因在于已经是市场主体的公立医院，却还延续上个世纪的定价原则，当时公立医院人员工资与基本设备均由财政拨付，因而这两项不计入成本。
王杉说，公立医院政策性亏损有2/5是用药品加成来弥补，在逐步取消药品加成后，有三种方式可以弥补亏损，一是合理定额的药事费，二是提高服务价格，这可以通过价格听证制度来实现，第三是财政补贴。
此外，通过提高医院自身管理水平，引入EPR压缩内部成本，除了可以在保障医疗服务质量的前提下降低成本，还有利于规范公立医院的行为。
“公立医院是事业单位，仅财务报表就与企业相差了897项，所以很难做到精确控制成本。”对此，王杉认为，只有对公立医院进行解剖麻雀似的运营成本分析，才能真正分清运营责任。
关于新方案中提到医师多点执业问题，王杉表示，医生是社会的资源，在优质医疗资源不均衡的状态下，多点执业不仅仅可以改善医务人员待遇，还解决了医疗资源不均衡的问题。
对于如何规避多点执业的医疗风险问题，王杉说，执业医师法规定，医生只能在定点医疗机构执业，出现
医疗事故，责任由医疗机构承担的，如果医师去其他医疗机构执业，则医疗责任应由当地医疗机构负责任。
此外，医政管理部门应当加强这方面的监管。多点执医逐步推行后，可以修改《执业医师法》或者以出台相关解释办法，来弥补法律的空白地带。
哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立：更加关注弱势群体，实现深度保障需改革支付制度
刘远立认为，新医改方案中的一些措施，有效解决了老百姓看病贵、看病难、患病多的问题。
其中，“看病贵”的主要原因是医疗保障制度不健全，新方案扩大了保障的覆盖面，提高了对于农民工等群体的关注度。
“看病难”主要是指住大医院看专家难，这与我国基层医疗技术水平不高密切相关。方案中第四项措施中提出健全基层医疗卫生服务体系，在一定程度上可以缓解看病难的问题。
而“患病多”，很大程度上是传染病和慢性病患者增多造成的。方案中提出加强公共卫生服务和疾病控制服务均等化，加强公共卫生体系的建设，将会有效控制传染病、慢性病。
“总体说来，新方案加强了对农民工、破产职工、退休职工等弱势群体的保障，提到了包括异地就医报销在内的一系列说法，这些都是普通老百姓最关心的问题。”刘远立说，方案第三项“健全基层医疗卫生服务体系”，对农村医疗卫生网络的建设目标非常明确，确实体现了把医疗卫生工作重点转向农村去的目标。
他认为，在当前的制度下，医保的广度覆盖没有问题，但能否实现深度保障，还让人担忧。根据2003年的一项调查研究显示，我国有4亿8千多万的人口存在看病难的问题，因此医疗保障在多大程度上可以解决“因病致贫”的问题，这些人口会不会随着医保的扩大而减少，反映的就是医保深度问题。解决医保的深度问题，支付制度需要进一步改革。
“保障制度的建立不仅要病有所医，还要物有所值。面对如此巨大的保障资金，我们需要考虑通过合理的支付制度改革，实现医疗服务的物有所值。”刘远立表示，没有任何一个支付制度是完美的，按项目付费可能会导致开大处方，而按病种付费又有可能导致服务量减少与服务质量下降。
但他同时强调，支付制度的改革并非简单地由按项目付费转到按人头付费，而要通过各种方式扬长避短，加强保障力度，最终减少因病致贫，这将是下一步改革的重点。
对于建立国家基本药物制度和推进公立医院改革试点，刘远立说，目前方案细节尚不清楚，具体针对性不强，具体效果还要看实施过程。
