病历书写范文是什么样的

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病历书写范文是什么样的

法律快车官方整理更新时间： 2020-08-15 06:35:33 人浏览

导读：

人总会生病，所以生病住院时便需要填写病历单。诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。接下来法律快车小编将为您介绍病历书写范文是什么样的法律知识。

　　病历书写范文

　　患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

　　患者缘于……

　　1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

　　2、消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

　　3、心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

　　4、神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

　　……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

　　自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

　　即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

　　生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

　　体格检查

　　T P R BP

　　发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

　　初步诊断：

　　×××

　　医师签名

　　2000-5-10

　　病程记录

　　2000-5-10，9：00

　　患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1、患者为老年女性2、既往……3、患者缘于……4、查体……5、血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。

　　出院记录单

　　入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

　　住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）

　　出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果

　　会诊意见