江西省-九江市行政事业单位职工医疗社会保险实施细则

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法律快车官方整理更新时间： 2020-06-12 16:50:38 人浏览

导读：

第一章总则第一条根据《九江市职工医疗社会保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），特制定本实施细则。第二条依照《暂行规定》参加医疗保险的市属、县（市、区）属、庐山管理局属、驻市的中央部属、省属行政事业单位（含自收自支事业单位）的国家干部、职工（含劳

第一章总则

第一条根据《九江市职工医疗社会保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），特制定本实施细则。

第二条依照《暂行规定》参加医疗保险的市属、县（市、区）属、庐山管理局属、驻市的中央部属、省属行政事业单位（含自收自支事业单位）的国家干部、职工（含劳动合同制工人，在编的临时工）、退（离）休人员，在乡村的二等乙级以上革命伤残军人等，均由其所在单位统一到当地行政事业单位职工医疗保险机构（以下简称医保机构）办理医疗保险手续。

第二章管理机构和职责

第三条在市、县（市、区、）由政府主管部门领导下，各地行政事业单位职工医疗社会保险机构负责同级属地范围的行政事业单位的职工医疗社会保险的各项管理业务。浔阳、庐山两区范围内的中央部属、省属行政事业单位由九江市行政事业单位职工医疗保险处管理。市医保处统一组织和指导全市行政事业单位职工医疗保险工作，在统一政策，统一管理的前提下，市和县（市、区、山）医保机构实行分级单独核算。

各级医保机构主要职责是：

（一）贯彻落实上级和市级政府有关职工医疗社会保险的有关政策、规定；起草制订具体实施意见，经批准后组织实施；

（二）负责行政事业单位医疗保险费用的筹集、支付和管理；

（三）编制医疗保险基金的预决算；

（四）对定点医院、定点药店的确认；

（五）对定点医院定点药店收费和医疗服务质量的监督检查；

（六）负责报表的填报汇总和向本级有关部门及上级部门汇报报表等各项统计工作。

（七）处理职工有关医疗保险的查询；

（八）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；

（九）九江市医保处还应负责对下级医疗保险工作的检查、监督、指导和负责全市医疗统筹调剂基金的筹集、管理、并提出使用意见。

第四条定点医院应设立行政事业单位职工医疗社会保险工作管理组织，其主要职责是：

（一）认真执行和积极宣传职工医疗社会保险的政策、规定和制度；

（二）负责职工医疗社会保险各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；

（三）监督、检查本院对职工医疗社会保险政策、规定、制度的执行情况；

（四）接受当地医保机构的检查、监督和指导；

（五）向本级医保机构定期报送行政事业单位职工医疗社会保险的各项报表。

第五条用人单位设立本单位职工医疗社会保险管理领导小组，配备专（兼）职人员，其主要职责是；

（一）认真执行职工医疗社会保险的政策、规定、制度,制定本单位职工医疗社会保险具体管理办法；

（二）负责按时足额上缴医疗保险费用；

（三）建立本单位职工个人医疗收户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计算工作；

（四）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；

（五）负责申报职工医疗费用申报拨付手续；

（六）负责对本单位职工的宣传、教育；

（七）办理本单位涉及医疗保险的其他事宜。

第三章医疗保险费的筹集

第六条职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位每月缴纳医疗保险费的基数比例，为本单位上年度每位职工月均工资收入以及每位退（离）休人员月均（离）休费之和的10%。

以乡二等乙级以上革命伤残军人（指没有工资收入的）的医疗保险费，按照当地行政事业单位退（离）休人员月人均缴款额计提，由当地财政列入预算，每月按时拨至当地医保机构。

第七条职工个人的缴费比例，先从本人上年度工资总额的1%起步，由用人单位从每月职工工资中代扣代缴。

为不过多增加职工负担，职工个人缴款在增加工资的基础上进行。

退离休人员、二等乙级以上革命伤残军人，个人不缴纳医疗保险费。

第八条用人单位每月按时足额缴纳医疗保险费，并由开户银行代为扣缴（医保机构每月15日前开出医疗保险费用扣缴凭证送各用人单位开户银行扣缴），各用人单位不得拖欠、拒付。愈期不缴纳者，从扣缴的次月11日起按日罚2‰滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金项下，超过3个月未缴纳者，暂停其医疗保险待遇。

第九条当职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到医保机构办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交、漏交保险费的，应由原用人单位缴清。否则，由接受单位为其补交。

第十条参加医疗保险的单位在医保机构办理以下手续：

（一）填报《九江市行政事业单位职工及退（离）休人员医疗保险花名册》和《九江市职工医疗社会保险参保单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况：

（二）办理银行托收业务手续，缴纳医疗保险费用；

（三）领取医保机构发的医疗保险证件。

第十一条各级医保机构在收到用人单位缴交的医疗保险费后，向缴交单位发《缴款证明》及收据，载明该单位参加保险的人数、缴交金额、缴交日期等，作为用人单位缴款凭证。

用人单位应将《缴款证明》公布张贴，接受职工监督。

第十二条停薪留职人员缴纳的医疗社会保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。

第十三条职工因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工医疗社会保险手册》和《医疗社会保险病历处方本》交医保机构办理转移、保管、注销手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。

第四章医疗保险费的管理和支付

第十四条建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合的管理制度。将用人单位缴纳的医疗保险费总额的一部分，记入个人医疗帐户，具体为：在职职工以本人上年度工资总额为基数，45岁（含45岁）以下者按4%的比例计算，45岁以上者按5.5%的比例计算，退（离）休人员以本人上年度退（离）休费总额为基数，按5.5的比例计算，记入个人医疗帐户。

在乡的二等乙级以上革命伤残军人（指没有工资收入的）按照当地行政事业单位退（离）休人员的平均退（离）休费为基数，按5.5%的比例计算，记入个人医疗帐户。

个人缴纳的医疗保险费也记入本人的个人医疗帐户。

用人单位缴纳的医疗保险费总额中剔除记入个人医疗帐户的和剩余部分，划作社会统筹医疗基金，建立“社会统筹医疗基金”专户。

第十五条各级医保机构为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工医疗社会保险手册》，各用人单位应建立职工《个人医疗帐户》台帐。均用于记载个人医疗帐户收支情况，《手册》由职工本人保管，用于在定点医院就医时，记帐支出。

第十六条个人医疗帐户的资金在每年年初一次性记入。

职工所在单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。

第十七条“职工医疗社会保险基金”实行专项储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入医疗社会保险基金。

第十八条个人医疗帐户的年末余额，按本年度比照活期储蓄存款利率计息计入个人医疗帐户。

第十九条个人医疗帐户的本金和利息可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随入转移。

（一）职工调剂本市、凭调动证明到医保机构办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可随同转移或一次性退还给职工个人。

（二）职工与用人单位终止劳动关系，由单位到医保机构办理审核手续，交回《职工医疗社会保险手册》由当地医保机构管理。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。

（三）职工死亡后，其个人医疗帐户资金余额按《继承法》规定实施继承。

（四）职工在市内调动，由接收单位到同级医保机构办理个人医疗帐户转移手续。

第二十条各县（市、区、山）医保机构以及市直要按月将收缴的社会统筹医疗基金的5%上交市医保处建立调剂基金，统一管理，市医疗保险处设立“医疗保险调剂基金”专户，在全市范围内调剂使用。

第二十一条职工就医所需医疗费用，首先个人医疗帐户支付，在职职工个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人上年度工资收入的5%以上时，方可从社会统筹医疗基金中支付；退（离）休人员个人医疗帐户不足支付时，即可从社会统筹医疗基金中支付。

由社会统筹医疗基金中支付的，个人仍要负担一定比例，采用“分段计算，累加支付”的办法进行计算。各类人员个人自付比例见表1。

第二十二条在校大学生（不含自费生）仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理，但个人需自付10%的医疗费。

第二十三条特殊检查和特殊治疗、人体器官组织移植安装人工器官、心脏起搏器、肾透析及转外地就诊的，根据《九江市职工医疗社会保险基金管理试行办法》的规定，个人先自负一定比例的医药费后，再按本细则第二十一条规定由医疗保险基金支付。

第二十四条经国家认定的“特殊病种”和实行计划生育手术及经县以上计划生育委员会鉴定确认的后遗症，所需医疗费用，全部由社会统筹医疗基金支付。“特殊病种”的范围规定见《九江市职工医疗社会保险管理暂行规定》第六章。

第二十五条工作或居住在异地的在职和退（离）休人员，就医所需费用，先由本人垫付，符合支付规定的按本细则第二十一条、第二十三条规定，由用人单位向医保机构申报办理审批、拨付手续。

第二十六条《职工医疗社会保险手册》和《医疗保险病历处方本》应妥为保管，如有遗失、损坏等，本人应及时到医保机构办理挂失和补发手续。上述证件遗失期间，遗失就诊的医疗费用一律不予报销。

第五章医疗管理

第二十七条实行定点医疗，定点医院由当地卫生主管部门进行资格认定后，由当地医疗保险机构确定。

第二十八条职工可持医保机构审核的定点医院开出的复式处方到定点药店购药。

第二十九条根据就近医疗的原则，以用人单位为整体划分定点医院。市直单位的定点医院由市医保机构按照单位办公地址划分；异地工作和安置居住的人员，应在当地就近确定一所公立医院，由用人单位报当地医保机构批准。

第三十条职工就诊必须凭当地医保机构颁发《职工医疗社会保险手册》和《医疗保险病历处方本》在定点医院专用挂号窗口挂号、实行诊察、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。

职工需住院医疗，凭医院入院通知单、单位证明到审核服务处领取《九江市职工医疗社会保险住院医疗费用记帐结算表》，在定点医院住院处办理入院手续。

继续坚持四专四定四把关制度（专用病历、专用复式处方联单、专用挂号窗口、专用记帐收费处；定室就诊、定项检查、定量用药、定台审核；医务人员把好处方关、财务人员把好记帐收费关、药剂人员把好划价发药关、医保人员把好转诊转院关）。

第三十一条病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明报销一次性医药费。

第三十二条严格执行特殊检查、特殊治疗和转诊转院审批以及药品管理和费用开支范围等制度。（在医疗保险药品报销范围未公布前，仍按原公费医疗药品报销范围执行）。

转诊转院不得转往部队医院（171医院除外）、厂矿医院，非全民所有制医院，各类社会办的专家门诊和诊所、中外合资医院。

第三十三条定点医院必须将所开药品及所作的各项检查治疗，一律记在病人门诊病历及住院医嘱上。

第六章医疗保险的结算和支付

第三十四条职工在定点医疗门诊就诊的费用，由定点医院收费记帐处在《职工医疗社会保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出、核减总额，由定点医院收回《复式处方结算联》（第二联），作为记帐凭证。

个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。

职工在定点医院住院就诊的费用，由定点医院住院处先在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时；在职人员应先全额自付本人上年度工资总额5%的现金，超出5%以上部分，由定点医院住院处，按规定比例进行记帐和收取病人自负部分现金；全免人员由定点医院住院处进行记帐。定点医院住院处应将病人住院费用总额全部在《职工医疗社会保险手册》逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》，作为记帐凭证。

特殊检查和治疗以及在市内转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金，以后到医保机构审核报销。

各县（市、区、山）市直有条件的管理工作好的单位、地处远郊的单位，其就诊结算方式，经市行政事业单位职工医疗保险处批准，可另定。

第三十五条定点医院与医疗保险机构的结算：每月10日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用分单位汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》报送医保机构，审核拨款。拨款按审核后的总额的90%，拨给定点医院，其余10%作为定额管理保证金在年末根据定额结算情况再行拨付。

第三十六条各用人单位在每月15日前，到医保机构取回本单位就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，回本单位记入职工“个人医疗帐户”台帐上。

年末，单位经办人员根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末作余额核对，签上余额数字，计算利息后报医保机构审核。

第三十七条职工门诊现金支付的费用报销程序：

在职人员个人现金支付超支本人上年度工资总额5%以上部分和退休人员现金支付部分，由本人将《复式处方结算联》和现金收据交单位经办人员，每月统一到医保机构按规定比例审核报销。

急诊、出差探亲就诊、经批准转诊转院、特殊检查和治疗等，按照上述规定统一到医保机构审核报销。

第三十八条按上年度公费医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均床日费标准，对定点医疗进行定额管理。

当实际支出低于额定标准时，节余部分全部奖给医院；当超出标准幅度在30%以内，定点医际应负担超出标准部分的30%，当超出标准幅度在30%以上时，其超出30%以上部分由定点医院负担70%。

第三十九条职工由个人自付医疗费用开支过多而影响家庭基本生活时，由职工所在单位从福利费中提供适当补助。

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引用法条

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