湖北省-湖北省蕲春县开展退休职工医疗费用社会统筹的情况

您的位置：法律快车 > 法律知识 > 劳动法 > 劳动法规 > 劳动地方性法规 > 其他地区劳动法规 > 湖北省-湖北省蕲春县开展退休职工医疗费用社会统筹的情况

法律快车官方整理更新时间： 2020-06-12 16:14:00 人浏览

导读：

我县离退休职工医疗费社会统筹工作，是从17年10月起与固定职工退休费用社会统筹工作同步进行的，它大体经历了起步、发展、完善三个阶段。在国家一无固定模式、二无现成经验的情况下，克服了重重困难，逐步摸索一套比较适合我县实际情况的医疗费统筹管理办法。目前参加

我县离退休职工医疗费社会统筹工作，是从17年10月起与固定职工退休费用社会统筹工作同步进行的，它大体经历了起步、发展、完善三个阶段。在国家一无固定模式、二无现成经验的情况下，克服了重重困难，逐步摸索一套比较适合我县实际情况的医疗费统筹管理办法。目前参加医疗费统筹的单位有258个，其中全民企业167个、集体企业27个、事业单位53个、国家机关11个；参加医疗费统筹的离退休职工3241个，其中离休干部145人、退休职工2707人、退职职工389人，月统筹医疗基金49340元。自17年10月至1990年6月底，共收取统筹医疗基金1250160元，实际支付1190119元，结余60041元。

一、基本做法

（一）坚持统一领导，制定合理的管理办法。离退休职工的医疗费统筹是离退休职工退休费用社会统筹不可分割的一部分，因此，确定由县退休养老基金统筹管理委员会统一领导这项工作。并设立了统筹医疗管理办公室，由县社会保险事业管理局行使其职能，负责统筹医疗基金的收支、管理及调剂使用。26个乡、镇、场都成立有政府、医疗单位和社会保险机构负责人参加统筹医疗管理小组，负责监督、管理、指导当地统筹医疗基金的使用和离退休职工的医疗管理服务工作。同时，我们还制订了《蕲春县退休职工医疗保险费用管理暂行办法》、《蕲春县医疗保险使用医疗费用管理试行规定》（简称一个办法两个规定），并铅印成册，发给每位离退休职工，让他们了解政策，掌握政策，从而增强了医疗费统筹的透明度。

（二）坚持"以支定收、略有结余"的原则，合理解决统筹医疗基金的来源。从这个原则出发，我县规定统筹医疗基金的提取标准是：离休干部和建国前参加革命工作的退休老工人每人每月为20元；退休、退职职工每人每月为15元。基金来源一律由参加统筹的单位按月缴纳。其中，企业部分由社会保险事业管理局通知银行，随统筹退休基金一并代为扣缴。社会保险事业管理局设有统筹医疗基金会计科目，对该项基金实行单独立帐，专款专用，不准挪用。

（三）坚持从实际出发，合理确定统筹医疗基金管理形式。医疗费统筹，关键在"管"，这个问题不解决，统筹医疗基金再多，也难保证这项工作的正常开展。因此，我们从始至终都把管理工作当成一件大事来抓。通过实践不断加以总结完善。我们根据离退休职工的居住情况、医疗单位的条件和离退休职工的意愿，目前对统筹医疗基金采取了以下三种不同的管理形式：

一是实行医疗单位承包管理。对于离退休职工居住集中，就医方便的地区，由县社会保险事业管理局与医院签订承包合同，把双方的义务和责任以合同的形式固定下来。其承包管理方法有两种：（1）实行门诊费和住院费全额承包；（2）将门诊费发给个人，实行住院费单项承包。实行全额承包管理的有2个乡、镇，离退休职工533人，占医疗费统筹人数的16.5%。实行单项承包管理的有3个乡、镇、场，离退休职工210人，占参加医疗费统筹人数的6.5%。县社会保险事业管理局根据医院承包管理的离退休职工人数，对按月收缴的统筹医疗基金，除按人平均扣除0.5元作为县统筹调剂金外，其余全部拨付给承包医院（卫生院），离退休职工凭证到其医院就医。医院除负责离退休职工的医疗和费用结算外，还对统筹医疗基金的支付情况实行单独建帐，并将经费的支出情况每季度向当地医疗管理小组汇报一次，每半年向离退休职工张榜公布一次，统筹医疗基金的结余部分，结转下年度使用。

二是实行"三位一体"管理。对居住分散的离退休职工，门诊费发给个人、住院费以乡、镇为单位，实行政府、卫生院、社会保险机构"三位一体"的管理体制。实行"三位一体"管理的有9个乡、镇离退休职工757人，占参加医疗费统筹人数的23%。县社会保险事业管理局根据各乡、镇的离退休职工人数，每月划拨统筹医疗基金使用指标，经费由县社会保险机构控制。离退休职工的住院、转院审批、医疗费的结算，均由"三位一体"管理领导小组负责具体承办，并按月持医院发票到县社会保险事业管理局据实核算，结余可结转使用。

三是实行社会保险事业管理局直接管理。对尚不具备医疗单位承包管理和"三位一体"管理条件的乡、镇，采取门诊医疗费发给个人，住院及住院医疗费结算由社会保险机构直接管理的办法。实行这种管理的有12个乡、镇，离退休职工1741人，占参加医疗费统筹人数的54%。凡实行这种管理办法的乡、镇，都聘请一名热心于离退休职工管理服务工作的离退休职工为社会保险专管员，协助县社会保险事业局直接办理退休职工的入院审批与出院结帐等手续。

（四）坚持与个人利益挂钩，合理规定医疗费报销政策。我们在实行行政管理的同时，还采取了职工医疗与本人利益适当挂钩的经济管理办法，即：（1）对门诊医疗费用，按照离休干部和建国前参加革命工作的老工人每人每月10元、退休退职职工每人每月7元的标准，包干到个人掌握使用，节余归己，超支自理（实行医院全额承包管理的例外）。（2）对住院医疗费用，区别不同情况报销。其中，对离休干部和建国前参加革命工作的退休老工人，因工致残职工，三期矽肺，二等一级残废军人住院医疗费报销100%；连续工龄30年以上的退休职工，医疗费报销90%；连续工龄21年至29年的退休职工，医疗费用报销85%；连续工龄15年至20年的退休职工，医疗费用报销80%；连续工龄不满15年的退休职工，医疗费报销75%。对退职职工不论工龄长短，医疗费一律按75%报销。对离休和退休、退职职工的住院床铺费一律报销60%。对退休退职职工住院期间死亡的，其最后一次住院期间的医疗费以及患癌症就医的职工检查费实行据实报销。上述做法，有利于增强离退休职工的自我保障意识，克服医疗费浪费现象。

（五）坚持服务至上，以医促管，认真开展"三定"活动。医疗费统筹是一件为离退休人员办实事的服务性工作。我们立足服务，把管理寓于服务之中，这样更赢得社会的支持和离退休人员的赞誉。在这种思想指导下，我们在各定点医院成立了社会保险医疗服务中心，针对离退休职工年老体弱的特点，开展"三定"活动。一是定期为离退休职工进行体格检查，建立健康档案，通过体检了解每个离退休职工身体状况，做到心中有数；二是定期开展健康咨询讲座，向离退休职工讲授保健知识，介绍常见病的自我防治和自我治疗办法，提高老年人对疾病的抵抗力；三是定期巡回医疗，对行动不便和住院治疗有困难的离退休职工，送医送药上门。采取座诊与巡回医疗相结合，预防治疗相结合，药物治疗与精神治疗相结合的办法。同时，对住院治疗的离退休职工，从办理住院手续，到出院结帐，都由社会保险专管人员负责承办。这样做不仅充分体现了党和政府对广大离退休职工的亲切关怀，减轻了病人家庭的负担，也有效地防止了医疗部门不正之风的发生。

二、实际效果

我县实行离退休职工医疗费社会统筹时间不长，但已初步显示出它的生命力，受到了社会各方面的关注，基本做到了离退休职工、厂矿企业、社会保险机构、医疗单位"四满意"。

（一）保证了医疗、离退休职工满意。离退休职工医疗费实行社会统筹以后，他们的看病报销不再受企业经济效益的制约，由社会保险事业管理局对统筹医疗基金负责统一筹集、支付和管理，较好地克服了医疗保险政出多门、苦乐不均的弊端，使离退休职工医疗有了更可靠的保证。县生产资料公司退休职工江威、患贲门癌，住院医疗费达7000多元；蕲州镇退休职工查祥云，患血吸虫病，承包医疗单位李时珍医院将他送往蕲州血防组治疗，一次就拨给医疗费1000多元。近两年来，已有1165人次住院治疗（不含医院承包住院人次），人平均支付住院医疗费316. 85元，其中花费1万元以上的4人，5000元以上的8人，1000元以上的35人。有位姓熊的退休职工以打油诗的方式对我们说，医疗费实行社会统筹以前，我们看病有五难：看病跑路难、拿药付款站队难、领导签字难、药费报销难、住院无钱更难。实行统筹后，我们治疗有医疗、资金有来源、服务态度好、看病又方便、感谢政策好、健康又延年。

（二）平衡了企业医疗费用负担，厂矿企业满意。统筹前，企业之间由于新老不一，医疗费负担同样存在着畸轻畸重的问题，实行统筹后，这个问题基本得到了解决。如县银山煤矿，15年转为灰砂砖厂，该厂有退休职工134人，离退休职工占在职职工的70.5%，年年吃财政补贴。统筹前，离退休职工常常因拿不到生活费和报销不了医疗费到县政府上访、静坐。职工家庭矛盾也十分突出，吵架打架现象时有发生，甚至还有自杀的。实行统筹以后，不仅生活费有了保证，而且报销医疗费也有了着落，其他矛盾也迎刃而解了。县新华书店退休职工高应国，患食道癌，3个月花医药费近6000元，占书店一年利润的17%。该店领导说，我们是微利企业，如不参加医疗费统筹，无论如何也是付不起这笔钱的。

（三）节省了医疗费用开支，社会保险机构满意。统筹医疗工作要想得以巩固和发展，关键问题在于如何合理地控制医疗费的开支。由于我们采取了比较严格的管理方法，坚持大病大医、小病小医，无病防病的原则，不仅保证了离退休职工病有所医，而且节省了医疗费开支。如县粮食局16年有离退休职工414人，年医疗费开支88196元。参加医疗费统筹后，年上缴统筹医疗基金74520元，一年节约医疗费13676元。最近我们对8家企业进行了调查，统筹前，8家企业年平均支付离退休职工医疗费1.7万元，统筹后，实际上缴1.1万元，一年节约医疗费0.6万元。我县从18年11月至19年12月，共提取统筹医疗基金5770元，支付53356元，一年节约医疗费44418元。

（四）帮助医疗单位平衡工作负担，医疗单位满意。由于各个医疗单位的医疗条件存在着差异，患者无论大病小病都要到医疗条件好的医院就诊，造成了医疗单位工作负担的不平衡状况。实行医疗费统筹后，我们对所有参加医疗费统筹的职工一律以乡、镇、场为单位定点医疗。这对平衡医疗单位的治疗负担起到了一定作用。例如李时珍医院所在地的蕲州镇有655名离退休职工，统筹前，他们大部分都到医疗条件较好的地区二医院就医。实行统筹后，我们将这些离退休职工全部定点在李时珍医院治病，县社会保险局按月拨付医疗承包费9600多元，相当该院收入的10%以上。这样做，既减轻了地区二医院的工作压力，对李时珍医院又是一个具体支持，两个医院都感到满意。李时珍医院院长说："统筹医疗实行的时间虽然不长，但已显示出它的生命力，成功之处在于它兼顾了国家、集体、个人三者利益，有效地调动了医疗机构的积极性。"

三、几点体会

我县离退休职工医疗费社会统筹工作之所以能够成功，基本经验主要有三条：

第一，各级领导重视，是搞好医疗费社会统筹的根本保证，特别是县委、县政府，每当工作中遇到困难和阻力时，都是认真听取汇报，提出解决问题的办法。哪里有问题，就派分管社会保险工作的副县长胡一同志到哪里去做工作。各乡、镇、场也将这项工作列入政府的议事日程，还定期或不定期地召开各种类型的座谈会，广泛征求离退休职工的意见，加强对统筹工作的领导。

第二，卫生部门的配合，是关系到医疗费社会统筹工作成败的关键。要使医疗费社会统筹工作达到保障医疗、减少浪费的目的，卫生部门的配合十分重要。因此，我们坚持同县卫生局通力合作，共同进行这项改革试点工作。为了加强管理、搞好服务，我们会同卫生局先后下发了《关于做好社会医疗保险工作的通知》，要求各医院、卫生院严格执行"一个办法、两个规定"，加强对医务人员医德、医风的教育；制定了《医务人员工作职责》、《医疗保险管理人员职责》，为离退休职工治病做到"五不准"、"五到位"、"五优先"。即："不准乱开滋补药品、不准假公济私、不准冒名顶替、不准浪费药品、不准随意住院"；"服务质量到位、所需药品到位、检查项目到位、服务人员到位、医疗咨询到位"；"挂号优先、治疗优先、取药优先、住院优先、就餐优先"。住院做到"四不带"，即："不带被子、不带水瓶、不带脸盆、不带陪伴家属"。由于医院采取的措施得力，基本上堵塞了"人情方"、"大处方"、"一人看病、全家吃药"的漏洞，受到了广大离退休职工的好评。老人们纷纷赋诗写信，赞颁统筹医疗好。

第三，社会保险专管人员，是开展医疗费社会统筹工作不可缺少的骨干力量。离退休职工医疗费随退休费实行社会统筹以后，在经济和管理上大部分与原单位脱钩，每月发离退休费，报销医疗费等工作遍及全县，单靠县社会保险机构工作人员难以承担。因此，我们在全县各乡、镇、场各聘请了一名政治思想好、身体健康、热心服务工作或懂医术的离退休职工担任社会保险专管人员。他们主要负责离退休职工离退休费的发放、医疗费报销和服务管理等工作。这些同志事业心强，工作认真细致，对离退休职工情况熟悉，执行政策严格，为协助县社会保险机构管好、用好统筹医疗基金发挥了积极的作用，彭思乡有一退休职工，由于违反规定要求报销医疗费，社会保险专管人员严格按制度办事，未给予报销，该退休职工对此十分恼火，要动手打人，这位专管员为了做好工作，两次往返30里路到那位退休职工家中做思想工作，维护了政策的严肃性。但是，这位专管员对那些确定有病需要治疗的，他又主动上门劝说，并热情帮助他们办理住院手续和结帐手续，因此，许多职工群众热情地称赞专管员是党和政府联系群众的纽带，统筹医疗基金的卫士，离退休职工的贴心人。

我县退休职工医疗费统筹工作，也还存在一些问题。主要是：在实施范围方面，由于只限于离退休职工，在职职工不实行，加之企业经济效益有好有差，职工医疗费报销比例高低不一，容易造成离退休职工与在职职工互相攀比。在依法统筹方面，由于国家和省没有统一立法，因此，尽管县政府对离退休职工的医疗费统筹有了一个规定，但我们在思想上仍感到不够踏实；统筹医疗基金提取额，目前是按人平均绝对额核定的，由于药物价格的不断调整，医疗基金提取额势必也要经常调整，这样既增加了统筹工作的难度，也容易使参加统筹的单位领导人造成一种逆反心理。为了完善我县职工医疗统筹办法，我们打算扩大实施范围，在在职职工中试行医疗费统筹。对统筹医疗基金提取额，改按工资总额一定比例提取，以保持社会统筹政策的连续性。

声明：该作品系作者结合法律法规，政府官网及互联网相关知识整合，如若内容错误请通过【投诉】功能联系删除.