患者在就医过程中如何保障自己的合法权益？
导读：
《还医生尊严》系列访谈之“法律保障篇”—— 患者就医过程中如何保障自己的合法权益？
访谈嘉宾简介：
刘革新，中国政法大学刑事司法学院教授，硕士生导师，法学院卫生法学研究中心主任，法大法庭科学技术鉴定研究所主任。中国医师协会维权委员会委员。
姚岚，北京市大成律师事务所合伙人，医药法律事务专家律师，北京市律师协会医疗法律专业委员会副秘书长，中国政法大学点睛律师学院高级培训师，中国医药企业管理协会法律工作部专家律师。
一问：在知情同意书上签字是否意味着医院免责了？
搜狐健康：这次同仁医院的徐文主任被砍伤，媒体进行了大量的报道。我们今天请到了对医疗非常熟悉的两位律师，我们请两位律师给大家讲解一下，中国的患者就医时如何认识自己的合法权益以及如何保障自己的合法权益？
患者在就医过程中，涉及到权益保障的具体内容，比如知情同意书、医疗事故鉴定、以及医疗纠纷诉讼等。我们先从知情同意书谈起。知情同意书的由来？它是个什么东西？患者做手术时在知情同意书上签字，是不是就意味着所有的责任都由患者来承担？
姚岚
姚岚：知情同意是患者的基本权利，我对我的身体状况、面临的危险、可采取哪些治疗手段、这些治疗可能给我带来哪些意义、风险和损害，患者应该知道，然后他才能在这个基础上做出意思表示，所以知情是一个前提和条件，同意才是后面价值的取向。
知情同意在我国的发展也是逐渐进行的，现在在医院中落实的也比较好，存在的问题可能就是：很多患者觉得你没有告诉得我那么详细，我在这种情况下签字同意是不真实的，这也是往往成为患者和医院争执的矛盾。而医院如果觉得签了知情同意书医院就可以免责了，或者说，患者觉得签了字是不是就要自己承担所有的风险呢？这肯定是不对的。
刘革新：第一，医疗风险是客观存在的，医院让你签字，是对你权利的尊重，并不是说把风险推给了病人。有的病人总有一个担心，我要签了字最后出什么事不就算我的了吗？其实这个风险就是客观存在的，因为医疗的东西确实有很多未知的需要探索的东西。第二，告知病人，让病人签字，这些规定都是有法律根据的，是对病人权利的尊重。但是真要出了医疗上的失误，医院也推不掉这个责任。但如果患者因为害怕医疗的风险不签字，那就相当于患者自己去承担风险了。之前有很多案例，比如那位让做剖腹产手术的孕妇，不是不签知情同意书嘛，最后耽误了，这就是你选择了自己承担风险啊，你签了反倒可能没有这个风险了。所以说，不配合医生，不签反倒有风险。这是病人经常出现的认识上的不准确。知情同意签字，根本上讲，不是医生把风险推给病人，而是把风险告诉病人，给你选择的权利，是对你权利的尊重。如果真出了不良后果了，那还得靠医疗鉴定，通过技术分析来判断到底是医院出了问题导致的，还是由于病人个体差异的原因。如果确实是病人个体的问题、自身条件的问题，那医院没有责任。比如术前签字，因为麻醉意外有可能致死，如果病人真死了，我们就得查，如果不是意外，签什么也免不了责。
搜狐健康：在你们具体的律师工作中，有没有因为知情同意书引发的纠纷？
刘革新：有很多。我曾经代理过一个案子，跟李丽云的案子有些像。有一个孕妇快临产了，这时候检查出妊娠高血压综合症，血压非常高，200多，医生就让她住院了，因为胎儿可以出生了，所以一做剖腹产，病人的血压就会下来，但医生让病人签字手术，她婆婆死活不同意。她婆婆是农村妇女，坚定地认为剖腹产会伤元气，她们打算以后还要再生孩子，坚决不同意剖腹产。她不签字，医生也没法做手术。后来医生使劲动员，还是不同意。结果第二天清早开始咳血，就赶紧查到底是哪里出血，病人继续咳血，200毫升。医生赶紧抢救，但还是没有救过来。孕妇死了，孩子也死肚子里了。然后病人的家属就开始闹，在医院门口围了六七天，后来警力驱散了，最后家属起诉打官司。鉴定的专家说，如果昨天晚上做剖腹产，这事就可以避免了，但病人家属还是不认可，说你没有跟我说那么严重。好在这个医生意识到不剖腹产的风险太高，反复跟病人讲说不通后，就让家属签字说要求阴道分娩。病人的要求没有得到法院支持。后来医院反诉了，病人反倒要给医院赔钱。
姚岚：我这边也有一些例子，刘教授讲的这个例子，这个家属还算好，还算是了解情况，签字了。我们也遇到一些医生或者医院，说应该做手术的时候家属和患者就是不签字。如果发生不利的话，她们就要告，如何保护医生？或者是患者昏迷状态，家属做出不利于患者的决定。这应该怎么办？在国外有过这样的案例，世界医学会专门有一个里斯本的患者权利公约：如果代理人做出的决定严重不利于病人的，医生可以提出异议。美国新泽西州有一对夫妻生育了一个双胞胎儿子，夫妻离婚后，双胞胎跟妈妈过。父亲再婚生了一个孩子得了白血病。这两个双胞胎的儿子的血型比较适合，按照法律规定不足18岁的孩子不能自己做决定。母亲不愿意捐献。后来走法律程序，最后法院规定捐献骨髓不利于两个孩子的身体健康，不予支持。但是我们国家就没有这方面的法律，搞得医生很为难。医生交代病情以后，病人要拒绝医生认为的最合理的、最科学的医疗行为，造成的后果病人应该承担。但是很多病人在医院就是不同意写这样的话，你又不能强迫他写，又不能在他危急的时候赶他出去。这就给了医生一个难题。在这种情况下，我们曾经跟医院探讨，有没有可能请律师做一些现场过程的公证，有个第三方把这个情况记录下来，以保护医生的权益。但如果真这么做，医疗效率就被显著地拉下来了。
二问：如何在医疗事故鉴定时保护患者权益？
搜狐健康：在医疗纠纷发生的时候，很多时候都需要做医疗事故鉴定。一方面，怎么做鉴定能很好地保护患者的权益？另一方面，医疗事故的鉴定结果能否权威可信？
刘革新
刘革新：目前的鉴定还是一个“二元化”的方式，就是两条腿走路，两种鉴定途径。一个是医学会组织的医疗事故鉴定委员会，一个是司法鉴定，主要是法医来组织这个鉴定。
医疗事故鉴定委员会的方式，是用的最多的，这个途径特别顺畅，他的人力、物力特别全。医学会可以组织本地区副高以上的专家入专家库。一般而言，专家库里少则有几十位专家，多则有上百位专家。鉴定的时候，由患方和医方来抽专家。法医的鉴定也要找专家。我也是鉴定人之一，我是属于司法鉴定的法医鉴定人，但我们也要请专家。[page]
患者可能会担心专家会偏袒专家，这个担心有一定道理，但是不至于那么严重。这些专家对于医疗行为的理解会比患方更深刻一些。另外，专家鉴定也有“回避”原则：首先，本院的、亲属要回避。如果患者怀疑他们有关系的，也可以申请回避。我感觉这些专家真的是挺公正的。
搜狐健康：那你从专业的角度上该如何建议患者怎样更好的保护他们的权益？
刘革新：病人可以复制和查阅病历，一旦你觉得有问题，你要尽快封存病历，封存病历就是保留证据。患者应该采取的第一个措施就是复印和封存病历。
姚岚：我也发现这么一种现象，患者在自己维权的过程中，基本上还是比较倾向于信任司法鉴定，但刘教授讲得很清楚，司法鉴定是法医，离临床比较远，医学会鉴定离医学领域比较近。而患者偏偏要找离医学领域比较远、收费比较高的，是因为他们有个思维惯性，这还是暴露了医患之间信任的缺失。信任的缺失是造成后面很多认识的问题，而信任的弥补也不是一朝一夕能够解决的，需要深层次制度层面的改革。
刘革新：专家不会营私舞弊，他一般不会拿自己的信誉去毁自己。因为患者对鉴定结果不满意，可以申请重新鉴定，再抽一批专家鉴定。此外，鉴定是合议制，一个专家的一票不管用，你要营私舞弊，但是其他专家不同意你也改变不了最后的鉴定结果。
姚岚：医学和法律都是两类非常专业的学科。这些都离我们平常百姓既很近又很远。我的体会是：正义感在医生中还没有泯灭掉。他心中的一盏灯还在亮着。只是有一些还是属于医学前沿，有一些风险难以避免。
搜狐健康：其他国家和地区有没有好的经验可供借鉴的？
刘革新：没有可以借鉴的，我们的鉴定制度具有中国特色。即便是大陆法系国家，德国、法国，他们虽然实行鉴定机构的制度。但是也跟我们不一样，不好借鉴。美国那些国家，他们很少为了医疗纠纷的鉴定发生这么大的争议。他们特别简单，我也去过美国，讨论过美国的一些案例，最后很容易鉴定。美国都有保险，所以该怎么走就怎么走。
美国赔偿制度比较宽松，赔的还多，不光有补偿性的赔偿，还有惩罚性的赔偿。我们最后走法律途径你也得不到多少赔偿，程序也比较复杂。并且一鉴定可能就搁置了下来。如果一个纠纷鉴定了三年都没有结果，为了诉讼，患者天天去，心里也不是什么好滋味。最后比如说人家一鉴定，你也得癌了，你也签字了，要保留发声功能，我们就不能大范围切，你就有可能复发。你复发了，就又得治。你可能觉得，原来我就是声音嘶哑，到你这儿治成这样了，这么多痛苦，可能还得气管插管。到了法院三年也没有给处理完。如果病历再不认可，你没有及时封存，医方说我又没有改，你不认可你凭什么？病人说我又没有封存。这样扯来扯去的，事情总解决不利索，最后只会导致医疗纠纷越来越严重。
姚岚：不管是采用哪一个鉴定，鉴定的材料是病历，病历往往是医患双方争议最大的。医院表示，你及时封存了，我没有作假的可能了。患者会说，我人死了，残了，找你们多少天，一个月之后才给我封存。或者你找的是科里的人。或者有的人当天死了，找病历，说我病历要整理几天才能给你封存。患者认为你有充分的修改时间。而法官是一个司法的裁定，不是医学仲裁，他不懂你这个病到底该不该做手术，该不该用那个药，该不该给什么处理，该不该做检查。他根本无从做。如果这个时候医患双方纠结在病历上，进入不了鉴定程序，这个案子就“死”在这儿了。
强调一点：封存病历没有时间差。只要病人提出来封存病历，就应该马上封存，第一时间封存，有什么封什么。
刘革新：有时候，医院可能说，我们还没有整理好，没有抢救记录，患者可以说我不要抢救记录。这样的话，医院也就无法作弊。封存病历就是保留证据。之后，应该走正当的途径。徐文案件现在是两败俱伤，你可以跟医院协商，跟医院协商不了，可以到卫生行政部门要求行政调解，还不行的话，还可以去法院起诉。如果你不愿意走这些，懒得跟医院说，你也可以直接起诉。
搜狐健康：封存的病历由谁保管？
刘革新：谁保管都行。如果双方签字封存了，医院再私下启开，拿到法院的时候我们先看封条，一旦启开了，医院的责任就有了，什么话都不用说。所以医院保管，他们也不敢启开。我还是建议封存的病历放在医院，如果放自己手里，丢了就完蛋了。
姚岚：医患纠纷通常是患者起诉医院，建议患者方冷静，因为发生的已经发生了，按照流程来。
刘革新：所以，我对患者的建议就是：一个是要保留好证据；一个是要相信科学。千万不要走极端。
搜狐健康：好的，非常感谢两位律师从法律的角度讲了患者容易对医院误解的地方，也给了患者保护自身权益的中肯建议。谢谢两位！
左起：刘革新 姚岚 主持人
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