事实和理由：《工伤保险条例》等相关法律法规，劳动争议仲裁委员会 申请人年月日
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一、劳动争议仲裁受理条件：
1、符合《劳动争议处理实施办法》第三十九条规定的申请条件：
(1)申诉人是与本劳动争议有直接利害关系的用人单位或劳动者(含继承人、利害关系人);
(2)有明确的被诉人;
(3)有具体的申诉请求、事实和理由;
(4)属于仲裁委员会受理劳动争议的范围和受诉仲裁委员会管辖。
2、符合《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十七条规定申请期限：
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
前款规定的仲裁时效，因当事人一方向对方当事人主张权利，或者向有关部门请求权利救济，或者对方当事人同意履行义务而中断。从中断时起，仲裁时效期间重新计算。
因不可抗力或者有其他正当理由，当事人不能在本条第一款规定的仲裁时效期间申请仲裁的，仲裁时效中止。从中止时效的原因消除之日起，仲裁时效期间继续计算。
劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的，劳动者申请仲裁不受本条第一款规定的仲裁时效期间的限制;但是，劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。
二、提报材料：
1、劳动争议仲裁申请书，并按被申请人数提供副本;
2、与案件争议事实有关的证据资料;
3、有委托代理人的，应提交授权委托手续;
4、当事人对仲裁主体有异议的，还应提交主体资格的证明资料。
三、办事程序：
1、当事人应自劳动争议发生之日起一年内向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，提交申诉书，并按被诉人数提交相应数量的申诉书副本。
2、劳动争议仲裁委员会办事机构工作人员对于经审查符合受理条件的案件，应即填写《立案审批表》，并及时报办事机构负责人审批。
3、劳动争议仲裁委员会办事机构负责人对《立案审批表》应自收到仲裁申请之日起五日内作出受理或不予受理决定。
4、劳动争议仲裁委员会决定受理的劳动争议案件，应在受理仲裁申请之日起五日内将仲裁庭组成情况书面通知双方当事人。
5、仲裁庭在开庭五日前将开庭日期、地点书面通知双方当事人。
6、仲裁庭审理劳动争议案件应当先行调解，调解不成的，仲裁庭应及时裁决。
7、仲裁裁决书送达双方当事人后，当事人对仲裁裁决不服的，除一裁终局的之外，应自收到裁决书之日起15日内可向人民法院起诉，期满不起诉的，裁决书即发生法律效力。一裁终局的，劳动者不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼，用人单位只能依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定向仲裁委员会所在地中级人民法院申请撤销裁决。
四、办理时限：仲裁庭处理劳动争议应从组成仲裁庭之日起45日内结案。案情复杂需要延期的，报仲裁委员会主任批准后可适当延长，但最长延期不得超过15日。
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1.首部应写明以下内容：①标题：劳动争议仲裁申诉申请书。②争议当事人：申诉人与被申诉人。个人应写明姓名、性别、年龄、民族或国籍、用工性质、工作单位、住址、通信地址等。单位应写明名称、单位性质、地址、法定代表人姓名、职务。有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况。
2.正文应包括：①仲裁请求事项：指申诉要达到的目的和要求。请求事项要具体明确。②事实和理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的形成过程和争议的焦点;主要证据(应说明证人姓名、住址、物证、书证的来源等);提出请求事项的主要法律依据。
3.尾部应包括：申诉申请书呈现送的仲裁机构名称、申诉人姓名或名称(签章)、申请时间(年月日)。同时写明提交的副本份数(按被申诉人人数提交)，物证、书证件数。 申诉申请书，叙述的事实应实事求是，突出重点。请求事项要简明扼要，引用法律条文要准确。 样本参考： 劳动争议仲裁申诉申请书; 附件：协议一份。(略) 出国证书一套。(略) 费用支出票证。(略)
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(一)因确认劳动关系发生的争议;
(二)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;
(三)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;
(四)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;
(五)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;
(六)法律、法规规定的其他劳动争议。
