磨骨瘦脸的风险有多大？
导读：
磨骨瘦脸改变脸形是近年来整形美容外科的热点，求美者的就诊数量不断增加。所谓改变脸形就是面部轮廓整形手术，是应用颅颌面外科截骨技术，达到改善脸形目的。
下颌角是决定面下部宽度和形态的重要解剖结构，下颌角肥大导致面下1/3宽大，呈方形脸甚至梯字形面型，这与多数国家推崇瓜子脸、卵形脸的传统审美标准显然不符。特别是女性下颌角肥大显得缺乏灵气，温柔、秀美等女子特有的优良气质。
下颌角肥大在东方人群中相对发生率较高，多数为双侧同时发生，也有仅单侧肥大者。其临床特征是下颌角较低垂，向后向下向外突出，下颌角角度变小，下颌角距耳垂之间的距离过大，甚至超过3cm。一般认为东方人群下颌角正常值为110~120度，女性较男性小。下颌角肥大的同时伴有不同程度的嚼肌肥厚者较为常见，也有颊脂垫肥大、面部皮下脂肪肥厚等因素造成的面下部过于宽大和臃肿。
理想效果需综合治疗
求美者自觉面型呈方形脸，下颌角突出，颏不明显，面下部宽度等于或大于面中部的宽度，不秀气，另外，周围的亲朋好友有共同的评价也很关键。这时到医院就诊就可以到整形外科咨询医生的意见。
从数据上来看，面下部的宽度与面上部和面中部的宽度比较：面下部的宽度以双侧下颌角的连线为标志，一般为9.62±0.42cm;面中部的宽度以双侧颧弓最突出点之间的连线为标志，一般为13.51±0.65cm;面上部的宽度以眶上缘切点的水平线与眶外侧缘的交点之间的连线为标志，一般为10.80±0.58cm。计算面部比值的相对数，通过面上部和面中部的宽度比较、面下部和面中部的宽度比较来反应面部形态，也是诊断下颌角肥大的重要指标。
面部测量是通过X线片来反应颅颌骨各部位的的形态特征，在临床诊断中，一定要排除腮腺肥大、脂肪肥厚、咀嚼肌肥大等其它因素对面部轮廓形态的影响。在与受术者交流的过程中，必须明确由于多种因素引起的面部轮廓形态不良，单纯进行下颌角截骨或去除部分下颌骨外板是不能达到理想效果的，需要多次手术如：咀嚼肌部分切除、肉毒毒素注射，面部脂肪抽吸塑形，颊部脂肪垫部分切除等综合治疗，才能获得显著的效果。
磨骨瘦脸的几种常见手
口内切口下颌角截骨术
口内切口下颌角三角形截骨术由于应用的电锯手柄不同，分为三种方法。第一种是应用来复锯做斜行三角形截骨术;第二种是应用直角摆动锯做水平三角形截骨术;第三种是用裂钻或球形钻磨骨。
口内切口下颌角三角形截骨术的优点有颜面部不遗留疤痕，并且可同时切除部分嚼肌或颊脂垫等。对于改善侧面下颌角位置过低，效果明显。但是，缩小面下部的宽度疗效不理想。缺点是操作困难，截骨尺度不易掌握，并对手术器械有较高要求。三角形截骨术为了不损伤下牙槽神经血管，在术前要认真观片，测量下颌管与下颌角、下颌下缘的关系，了解安全截骨量的位置。
正常人下颌管距下颌角约2.0cm，距下颌下缘约1.1cm，而下颌角肥大者其上述数值一般均有相应的增加。截骨线从下颌升支后缘尽量向下颌骨体部延伸，可以避免第二下颌角的形成。手术中沿着骨膜下进行分离，如果操作粗暴，拉钩过度牵拉，电锯使用不当等因素造成面动静脉破裂，术野过小止血困难，就可能引起大出血。
口内切口下颌角外板矢状截骨术
对于面下部过宽者，下颌角外板矢状截骨可以去除双侧下颌角外侧骨板，能够减少宽度8mm左右。截骨时应该在下颌骨外斜线外侧斜行转孔，保留外斜线，使下颌骨体与下颌角之间保持坚强的连接，避免术后受到轻度外力而发生骨折。外板纵劈时薄韧骨凿尽可能靠近外侧骨板，不至于损伤下牙槽神经血管。
耳后切口下颌角截骨术
耳后切口下颌角截骨术的优点是：切口隐蔽，瘢痕不明显。缺点是：耳后切口下有面神经总干走行，损伤面神经总干可能引起严重的并发症，解剖不熟练者和初学者，尽量不选择这种术式。切口小，不能在直视下截骨，操作困难。
下颌和口内联合切口下颌角肥大截骨术
下颌下缘小切口加口内切口截除下颌角仅在颌下遗留一很小的瘢痕，却同时具有操作简便，截骨精确，可同时完成嚼肌及颊脂垫的部分切除，便于术后引流等诸多优点。同时兼有口外切口的缺点。
在面部线性测量的研究结果认为，不同的下颌角截骨缩小术，有不同的改变面部轮廓形态的效果，全层三角形下颌角截骨术，不仅对改善肥大的下颌角侧面后突角度有效而且对改善面下部正面宽度有效。而单纯的下颌角外板劈除术受到手术入路以及操作视野的限制，截骨量有限，仅限于下颌角外板的劈除及不完全的下颌角及下颌下缘的全层劈除，不足以对侧面下颌角轮廓角度产生影响。结合以上的测量和分析，在侧位定位片上下颌平面角、下颌角、Go⊥Co-Me;在正位定位片上下颌颏角、下颌体部下缘夹角以及下颌角间宽与双颧间距对评价下颌角截骨缩小术是敏感的指标。
并发症的原因及其预防处理
尽管在下颌角肥大的手术治疗中，很少出现严重的并发症，但是由于这是一项美容手术，患者往往对手术的结果十分挑剔，对于一些微小的不足都十分在意，故此，手术医生对于手术的不良后果和并发症应该有充分的考虑，以预防为主。
1.不对称畸形：由于截骨手术大多在盲视或半盲视下进行，所以很难做到两侧截骨量的完全一致，所以有人在术前预制有机玻璃的模板，在术中来辅助确定截骨线的位置，但在临床工作中，更多地还是依靠术者的经验。当在术中出现两侧截骨量不一时，如果相差较少，可用磨头在截骨量少的一侧进行打磨;若相差较大，可再进行一次截骨来弥补，此时应将两次截骨线处的缝隙宽度考虑在内，以免矫枉过正。
2.第二下颌角：在直线型截骨时，原下颌角角度越小或截骨量越大均越容易造成截骨后下颌下缘棱角的出现，故称之为“第二下颌角”。有些在外观上并不明显，但患者常诉触摸时很明显有棱角，心理上因此有所顾忌。通过弧线型截骨或者直线截骨后边缘加以以打磨可以避免这种情况的发生。
3.血肿：最容易在术后引起血肿的主要是术中损伤了下齿槽神经血管束。由于这该神经血管束在骨性的神经管内，往往无法很好地进行止血，所以合理设计截骨线的位置是预防下牙槽神经血管束损伤的关键。一旦术中发现截骨部位血如潮涌，基本可以确定是损伤了该神经血管束，应立即填入明胶海绵并压迫止血，出血控制后调整截骨线位置或方向，术后留置闭式引流，加压包扎，密切观察引流量。[page]
如果术中同时作了咬肌部分切除，肌肉残面渗血也会引起书后血肿，可以采用先结扎后切除的方法来减少出血。也有人在创面喷洒医用生物蛋白胶来控制渗血。另外，在口外入路下颌下缘下切口时，还应避免损伤面动脉。
4.口角歪斜：部分患者在术后出现一侧口角歪斜的情况，但大多数在面部肿胀消退后症状缓解或消失，说明这可能是由于术中牵拉软组织引起的肌肉和(或)面神经下颌缘支轻微的损伤。如果术后3个月尚未恢复，则说明是面神经下颌缘支严重受损，这一般见于口外切口的患者，这种情况往往是不可逆的，建议早期进行面神经探查，吻合断裂的面神经断端，有可能恢复面部表情功能。
5.口周皮肤、粘膜损伤：在口内入路的患者中，若不采取保护性措施，大多数患者口角周围的皮肤和粘膜会由于拉钩牵拉压迫或电锯灼磨而受损，尽管一般情况下这些损伤愈合后不留有疤痕，但是在术后患者常诉口角疼痛。为此，在术中可以在口周涂抹足量的油膏润滑，并衬垫纱布保护。有人采用贴膜来保护口周，同时由于贴膜是透明的，故而不干扰术者的视线。
6.呼吸困难：许多患者在术后情绪烦躁，诉透气困难，最常见的原因是包扎过紧或部位不当。可在颏下正中将外敷料剪一刀，松弛颈部的包扎压迫。如果包扎并不紧，或松弛后患者仍诉呼吸困难，则应考虑为咽喉部肿胀引起的，除给予吸氧、地塞米松10mg静脉滴注外，更应密切观察患者的生命体征，有条件可给予氧饱和度监测。
7.感染：下颌角截骨手术后发生感染的情况并不多见，一般术前做好口腔清洁、术中严格无菌操作、术后预防性使用抗生素和做好口腔护理一般可以避免。最常见的感染原因还是血肿继发的，因此预防血肿形成是预防术后感染的关键。
8.张口受限：部分患者在消肿后仍然诉嘴张不大，这可能与咬肌失去附着点而造成的咀嚼肌群动力平衡失调引起的;少数也可能是手术牵拉造成的颞下颌关节功能紊乱引起的。一般在术后通过咀嚼功能锻炼都能恢复，若长期不愈，则应请口腔颌面外科会诊，检查颞下颌关节。
9.下颌骨骨折：在截骨时，由于偶而会遇到截骨线处出现意外的骨折线，造成下颌升支或下颌体部的骨折，此时应果断改变手术方案，并在骨折处用钛板固定，若无条件的单位，可以采用颌间结扎固定。
10.死亡：近年来，因下颌角截骨手术导致病人死亡的病例时有发生，我们必须告诫求美者，手术有风险，甚至是生命的代价。死亡的主要原因是手术中损伤颌外动脉，引起大出血，口底及颈部组织疏松，口底及颈部血肿，压迫气道，造成阻塞性呼吸困难甚至窒息死亡。手术后需要严密监护。
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