医疗卫生制度

　　加拿大的医疗卫生制度以公费医疗为主，即由政府出资、由私营医院医生提供医护服务。这种制度的特点是在全国10个省和3个地区实行一整套相互挂钩的医疗保险计划，加拿大人称之为“医疗保健”。

　　1、历史沿革

　　加拿大目前实行的医疗保险制度是在过去50年内发展形成的。20世纪40年代末期以前，加拿大在医疗卫生方面基本上是私人行医，自费看病，因此，只有付得起钱的人才能享受医疗保健服务。1947年，萨斯喀彻温省率先建立医院就医保险制度，从此为加拿大发展全民医疗保险制度开创了先河。1957年，为了鼓励所有省份都能发展医院就医保险计划，联邦政府制定《医院保险与诊断服务法》，明确提出由省政府和联邦政府按照一半对一半的大致比例，分担病情诊断费用和住院治疗费用。到1960年，加拿大所有10个省和两个地区都已先后签订建立公费医疗保险计划协议，在那些符合联邦政府分担费用条件的住院治疗方面，为所有加拿大人提供了公费医疗保险。

　　《全面公费医疗保险计划》也是由萨斯喀彻温省发起的，该计划为加拿大人到私人医生那里看病提供了公费医疗保险。1968年，联邦政府制定了医疗保健法。根据该项法律，联邦政府同样以一半对一半的大致比例，分担各省的医院外医疗服务费用。截止1972年，所有各省和地区均已将私人医生门诊费用包括在公费医疗计划之内。至此，加拿大实现了在全国范围内实行全面公费医疗保险的目标。

　　2、医疗卫生体系的组成

　　加拿大医疗卫生体系根据支出性质划分，由以下几部分组成：

　　(1)公费资助的医疗卫生服务(如必要的公共和私人医疗服务)。

　　(2)私人或雇主付款的补充性医疗服务(如眼科和牙科诊疗)。

　　(3)公费和私人资金共同承担的某些服务(如处方药和家庭护理)。

　　在各省按照服务内容和机构划分，医疗卫生体系由医院、医疗卫生服务提供者、社区医疗服务、精神医疗服务、药物系统及医疗卫生团体与协会等几部分组成。

　　3、医疗卫生体系的特点

　　(1)一视同仁。公费承担所有符合公费医疗保险的加拿大人的公共和私人医疗费用。

　　(2)公共募集资金，但大部分是私人提供服务。

　　(3)联邦政府提供资金，省政府管理医疗服务。

　　(4)强调医疗卫生体系的规则，关注体系的可持续发展和适用性。

　　4、政府的职责分工

　　(1)联邦政府

　　联邦政府在医疗卫生方面的职责是制定一套全国性医疗卫生原则或标准(即《加拿大卫生法》)，并通过加拿大医疗转帐基金(CHT)向各省医疗卫生事业提供资金。那些经济欠发达省份还可通过平衡拨款从联邦政府获得医疗卫生经费。另外，加拿大的育空、西北和努纳武特3个地区，还可通过地区特殊资金(TFF)从联邦政府获得支持，协助其向区内居民提供包括卫生服务在内的公共服务。此外，联邦政府还要履行宪法所规定的各项职责，包括为几类特殊民众提供医疗保健服务，如：退伍军人、在居留地生活的加拿大原住民和因纽特人、现役军人、联邦监狱的在押人员以及加拿大皇家骑警等。联邦政府的其他有关职责还包括：人口与公共卫生、促进公众健康及预防疾病、健康保护及其相应的法规制定(如食品安全与营养，医药品、消费品和有害物品的管理等)、医疗卫生研究及相应的信息工作等。

　　(2)省、地区政府

　　根据加拿大宪法，医疗保健工作主要由省、地区政府管辖。各省、地区除了与联邦政府一起资助医疗保健工作外，主要负责管理和实施本省或地区的各项医疗保健工作，包括：医院、私人医生和专科医生提供的各种医护服务及专科辅助性医疗服务(占省或地区医疗总开支的63%)。有些省与地区政府还负责提供不在卫生法范围内的补充医疗服务(如处方药品、家庭护理、医学仪器和设备等)，但是，所占医疗总开支的比例相对不大(如药物开支仅占省或地区医疗总开支的8%左右)。省、地区政府也资助医学研究和医疗保健项目的有效性评估。此外，省、地区政府还负责包括：传染病控制、免疫、食品前期检测、健康教育、健康促进和疾病预防在内的公共健康计划的实施。各省、地区负责为上述工作制定规划、提供资金并对实施情况进行检查评鉴。

　　(3)市政府

　　市政府主要是有选择性地对公共医疗卫生机构、地面急救车提供资助与服务，拥有并管理老人之家。关于地面急救车服务，由市政府与省、地区政府各提供50%资助。

　　5、医疗保健原则

　　《加拿大卫生法》明确规定了五项医疗保健准则，各省的医疗保险计划必须遵循这些准则才能得到联邦政府的全额拨款。这些准则一般称之为加拿大全国医疗保健制度五项“原则”，其内容如下：

　　(1)政府部门公共管理

　　各省的医疗保险计划必须遵循非营利原则，由省政府的有关部门管理和经营。

　　(2)综合性全面保险

　　保险项目必须包括医院及院外医生提供的所有必要的医疗服务。医院的保险项目包括一般的住院医护(在必要情况下还包括单人病房或双人病房护理);所有必要的药品、医疗用品和诊断性检验;各种门诊服务。保险项目还包括长期性医护，但对那些基本上是以医院为家的常年病号需酌情收取住院费。

　　(3)所有加拿大居民均可享受医疗保险

　　保险计划必须对所有加拿大居民(即符合保险条件的居民)一视同仁，以同等条件为其提供各项公费医疗。

　　(4)为就医者提供一视同仁的便利服务

　　保险计划必须以同等条件使就医者得到合理的便利服务(包括医院和院外医生提供的各种公费医疗护理)。对享受保险的患者就医时医院或医生不得设置人为障碍。凡属保险计划规定的公费医疗项目均不得额外收费。对所有患者要一视同仁，不得因其健康状况及年龄、收入等情况而区别对待。[page]

　　(5)医疗保险可随人转移

　　加拿大居民在迁居到另一个省或在国内外旅行时，仍然可以享受医疗保险。各省对加拿大居民在国外接受医疗的保险项目和条件均有若干限制。对本省以外的非急救性医疗，一般须事先批准方可享受保险待遇。

　　6、医疗保健制度的运作方式

　　加拿大的医疗保健制度首先要全面依靠那些提供医护服务的医生(如普通医生)。加拿大人看病时通常是先找家庭医生(面向家庭服务的私人医生)和普通医生，然后根据这些医生的建议，患者才能得到绝大多数专科医生以及许多辅助性专科医护人员的服务。这些医生还决定患者是否需要住院治疗或接受诊断性检验，并为病人开处方进行药物治疗。在某种程度上，有些专科医护工作者也从事基本的医疗服务。

　　加拿大医疗保健制度不同于那种由政府雇佣医生的“公共医疗”制度。绝大多数加拿大医生无论是单独行医还是合伙开业，都属于私营行医性质，不属于政府雇员，因此，享有很大的自主权。医生只要获得从业证书，就可从事相关医疗卫生服务工作。有些医生在社区医疗中心工，有些以医院为基地与其他医生合伙行医，或在医院门诊部工作。私人医生一般以看病收费为工作报酬(约占其收入的90%)，他们将医疗服务记录直接寄给本省医疗保险机构，并从该处得到报酬。以其他方式行医的医生也可根据看病记录计算酬金，但在大多数情况下他们都有工资收入，或以其他方式计算报酬。

　　护理人员一般受雇于医院，但他们也可提供社区医护服务，包括家庭护理和公共卫生保健工作。药剂师的主要工作是技处方配药，但他们也以药物专家的身份提供独立的咨询服务，向患者介绍处方药物的性能，或协助人们购买非处方药品。

　　在大多数情况下，加拿大人可以到自己选择的诊所或医生那里去就医，看病时只需出示医疗保险卡。各省所有符合条件的居民均可领到这种医疗卡。凡属政府保险的公费医疗项目，加拿大人均不必直接向医院或医生交纳诊治费，也不用填写任何表格。对上述医疗服务费用政府既不规定最高限额，也不要求病人及其单位支付部分费用。看牙医一般不属于公费医疗，但患者需要在医院做牙科手术的情况除外。

　　除了国家医疗保险计划所规定的公费医疗项目(包括医院和医生服务)之外，各省和地区政府还为几类加拿大居民(如年满65岁的老年人、儿童和领取福利金的人)提供额外的公费医疗项目。这些补充性福利通常包括凭处方购买的药物、牙医和眼医服务、帮助人们恢复生活自理能力的辅助器械(装假肢和配轮椅等)，以及足病医生和按摩师等专科、辅助医疗护理人员提供的服务。

　　7、经费来源

　　加拿大医疗保健事业的经费主要依靠税收，即联邦政府与省政府征收的个人及企业所得税。有些省份还通过其他方式集资，如：销售税、工资扣减额以及彩券收益等，但这些不是医疗保健经费的主要来源。

　　阿尔伯塔省和不列颠哥伦比亚省实行收医疗保险费的办法，但两省都不以健康状况来确定保险费的多少。另外，遵照《加拿大卫生法》的规定：两省都不把预交保险费作为享受医疗保险的先决条件。且两省的医疗卫生开支仅占加拿大医疗卫生总开支的不足2%。

　　1977—1996年，联邦政府将其医疗保险经费与中学后教育经费合为一体，以年度固定拨款的形式向各省发放。这种拨款是以人均一份的方式计算，而不是按照各省医疗开支计算。拨款数额根据全国总产值情况每年调整一次。

　　从1996至1997年度起，联邦政府开始实行一种新的年度固定拨款形式，即加拿大卫生与社会拨款，以此来落实各省的卫生与社会计划经费。这种资助是以现金拨款和税收转让相结合的方式提供给各省。按照以往的拨款规定，各省的医疗保险计划必须遵守《加拿大卫生法》的各项原则才能得到联邦政府的全额资助。

　　安大略省从2004年7月1日开始，根据各人的纳税收入征收一定额度的医疗保险费。

　　按照《加拿大卫生法》，联邦政府只是在法律规定的医疗保险计划和医院开支方面承担50%的费用，药物开支、养老院开支、精神健康开支及其他项目开支全部由各省负责，所以，联邦政府真正在所有公费医疗卫生方面的支出只占25%，而各省则必须承担75%的公费医疗开支。

　　除了提供医疗卫生开支外，各省政府还承担医院的基础设施建设。2004—2005年，安省政府从基础设施建设项目经费中拨款3.46亿加元投资医院基础设施建设。

　　8、医疗卫生开支

　　2002年，加拿大医疗卫生支出大约为1140亿加元，占国内生产总值的9.6%，在西方七国集团中位居第四。人均医疗卫生开支为3635加元。在医疗卫生支出中公共支出798亿加元，占总支出的70%(其中省、地区政府64%，联邦直接支付4%，市政府1%，社会保障基金1%)，私人支出342亿加元(包括私营保险公司、雇主提供的医疗福利或直接由就医者支付)，占总支出的30%。在省、地区政府的开支中包含了联邦财政的转移支付。加拿大医疗卫生开支约占各省所有计划项目开支的1/3。

　　2004年加拿大医疗卫生总开支中公共与私人支出的比例仍然保持在70%与30%，但不同领域公共与私人分摊的比例大不一样。在牙科、眼科、物理疗法、脊椎指压治疗、足疗、按摩以及私人护理等领域，公共支出仅占8%，私人开支占92%，是所有医疗卫生领域中私人开支所占比例最高的。而私人医生的开支99%为公共支出，仅1%为私人支出。公立医院的开支92%为公共支出，7%为私人支出。2002年医院开支为344亿加元，占当年总开支的30%。2004年的药品开支约为220亿加元，占总开支的17%，是医疗卫生开支中的第二大户，其私人支出的比例高达61%，公共支出仅为39%。医院建设、医院机器与设备的配备、门诊部、急救站以及家用护理设备方面77%由公共开支，23%由私人开支。加拿大家庭护理的开支约占医疗卫生总支出的10%。家庭护理设备可以是公共的，也可以是私人非营利机构或私人营利机构拥有，但家庭护理的费用73%由公费支出。公共健康(包括疾病预防与健康促进活动等)、卫生部门的基础设施建设、卫生研究、健康保险的管理、听证、职业健康、志愿卫生协会、特定家庭护理等方面的支出为200亿加元，约占医疗卫生总支出的15%，其中77%由公费开支。[page]

　　医院及医护人员的管理

　　1、医院的管理

　　加拿大的医院分为不带养老院的公立全科医院、带养老院的公立全科医院、教学医院、短期精神病医院、加护与长期精神病医院、公立小儿科医院、康复医院和其他特殊医院等几种类型。

　　1999—2000年，加拿大共有公立医院740个，床位116328个。加拿大95%以上的医院属于非营利性私营机构，由社区管理委员会、志愿组织或市政府管理。医院的经费来自于公共资源。各地医院对其日常财务资源可自行分配管理，具有独立的决策机构(如董事会)，但经费开支不能超过本地区或省卫生主管机构的有关规定。医院主要是对社区负责，而不是对省政府部门负责。营利性医院主要是指那些长期护理院和戒毒中心等特殊医疗服务机构。

　　医院内部设有行政管理服务、支持服务、住院病人护理服务、手术室、急救车服务、急诊、诊断与治疗、社区与社会服务、研究与教育及其他等部分与科室。

　　医院药房只对住院病人免费提供所需药品。医院药房不从事药品经营，也没有创收的任务。医院药房所需经费由医院统一向政府报预算，政府审批同意后按额度拨款。医院药房每年根据预算由医院统一从药品生产企业购买药品。由于预算经费有限，所以，医院药房只能严格控制药品开支，如果药剂师认为医生所开的药品太贵，而药房又具有同类功能的便宜药，药剂师有权建议医生更换便宜药。

　　门诊病人凭医生处方到药店买药。药品连锁店通常在每个医院内开有一分店，以方便病人买药。

　　医院医疗器械的购买由医院各科室申请，纳入医院预算，报政府审批，同意后由医院统一购买。医疗器械的使用由医生提出建议，收费标准由省政府统一制定(如核医学设备、辐射诊断设备、超声诊断设备、肺功能研究、睡眠研究等独立医疗卫生设备的收费标准，眼睛验光收费标准，实验室服务收费标准，以及牙医服务收费标准等)。病人使用医疗卫生器械不需付钱，医生按服务内容填单报医院。

　　病人到医院看病除急诊以外都必须经过预约。病人看病不需付钱，医生接服务内容，填单后报医院，收费标准由省政府统一制定，医院设有专人，每月将看病收费和医疗器械使用的收费单子汇总后报政府医疗保险计划报销。

　　2、医护人员的管理

　　绝大多数加拿大医生无论是单独行医还是合伙开业，都属于私营行医性质，既不属于政府雇员，也不属于医院的合同工。他们没有工资，收入全部来自给病人看病的费用。只有少数急诊医生属于政府雇员，由医院发放工资。

　　医生只要获得从业证书，就可从事相关的医疗卫生服务工作。拿安省来说，医生的从业证书由安省内科医生与外科医生协会负责发放。

　　这套自律系统是基于协会必须将公众的利益放在首位。医生如果想在安省开业就必须首先加入医生协会。

　　医生协会具有认证、教育、调查、纪律处分、质量担保(包括医生评估)、处理与病人的关系等多项功能。同时，协会还负责管理一些政府计划。

　　护士一般属于医院的雇员，其工资由医院与护士工会协商决定。各省护士在行业上必须在各省护士协会注册，各省护士协会负责护士工种的分类及职业标准的制定。护士协会与雇主、教育机构和政府合作，确保护士提供高质量护理，保证消费者的权益。

　　药品价格管理

　　1、专利药的定价

　　加拿大专利药的价格由联邦政府专利药价格评审局审定。

　　专利药价格评审局负责评估审定专利药的出厂价，但无权审定药品批发商、零售商的专利药价格，也无权审定医院药房的药价。药品批发商、零售商的非合同药药价由批发商和零售商根据药品出厂价和市场行情自行决定，合同药价格由省政府决定。医院药房的药价亦由省政府决定。

　　专利药价格评审局根据《专利法》及其价格指南审定专利药的价格：

　　(1)大多数新发明的专利药的价格将被控制在与现有的在加拿大销售使用的治疗同类疾病的药物价格同一水平范围。

　　(2)即使有价格突破，也不能超越那些制定专利药条例的其他工业化国家(如法国、德国、意大利、瑞典、瑞士、英国与美国)同类药物价格的中间水平。

　　(3)现有专利药的价格的上涨幅度不能超过消费者价格指数的上涨幅度。

　　(4)加拿大专利药的价格永远不可能是世界上最高的。

　　一旦专利药价格评审局的工作人员发现某一专利药的价格超过价格指南，他们将立案调查。如果调查得出专利药的价格符合价格指南，则取消立案;如果调查得出专利药的价格确实超过价格指南，则会要求制药商自动降低价格。调查过程中也可能采取公共价格听证措施。专利药价格评审局无权阻止专利药在市场上的销售，即使其发现价格不合理。

　　2、合同药的定价

　　合同药(即公费报销药)的价格由各省政府负责确定。药物价格一旦确定，其在省内各个医院、各个药店价格都一样。

　　医疗保险

　　加拿大的医疗保险与医疗卫生体系的组成内容相匹配，由公费资助的医疗卫生服务(如必要的公共和私人医疗服务)及各省医疗保险计划负责，所需经费全部由政府提供。

　　虽然对于公共医疗保险项目之外的补充医疗服务，各省、地区政府可提供一些额外医疗福利，但大多属于自费性质，因此，须由加拿大人自己支付。加拿大个人和家庭均可由私营保险公司保险，或在工作单位加入集体保险计划，这样，补充性医疗服务的大部分费用便可由保险公司和单位负担。根据绝大多数省政府的有关法律，私营保险公司不得为政府保险计划已经规定的公费医疗项目提供保险，但它们可在自费医疗项目的保险业务上进行竞争。

　　《加拿大卫生法》明确规定：凡加拿大居民(即符合保险条件的居民)均可享受公费医疗保险(包括医院和私人医生提供的各种公费医疗护理)，且报销没有上限。至于药物供应，公费医疗保险只负责65岁以上老人和低收入家庭，其他人必须自费或由雇主购买。[page]

　　医疗卫生监管体系

　　加拿大医疗卫生监管体系分三个层次：第一个层次是联邦政府对各省、地区执行《加拿大卫生法》情况及保健经费使用情况的监管;第二个层次是各省政府对省内医院及其他有关卫生机构保健经费使用效益及卫生服务质量的监管;第三个层次是医院对医生服务质量的监管。此外，加拿大还有一套完善的医疗卫生行业服务信用评估体系和医院经费使用效益评估体系。

　　医疗保险体系面临的挑战及采取的措施

　　1、医疗保险体系面临的挑战

　　加拿大人曾经以享受世界上最好的公费医疗服务引以为豪。过去几十年来，加拿大医疗保险体系确实为加拿大人的健康和经济发展作出了巨大贡献。在工业化国家中加拿大人口预期寿命最高，加拿大也是世界上婴儿死亡率最低的国家之一。同时，加拿大医疗保险体系某种程度上也降低了企业用于员工的医疗保险费用，从而降低了雇员福利成本，提高了加拿大企业的竞争优势。另外，加拿大实行全国一盘棋的医疗保险计划，而且，《加拿大卫生法》还规定，医疗保险可随住址或工作变动而转移，这一原则使加拿大居民在迁居外省或短暂离开所在省份时仍可享受公费医疗，因而极大地有利于劳动力的流动。但是，目前加拿大医疗保险体系也面临经费开支(尤其是药费开支)上涨过快、看病等候时间太长、医生和护士相对短缺等诸多挑战。

　　(1)经费开支上涨过快

　　2002年加拿大医疗卫生支出大约为1140亿加元，2003年为1214亿加元，上涨6.5%。现今加拿大医疗保健开支比1975年时大幅增加了1000多亿加元，即使扣除物价上涨因素，按照1997年不变价计算的医疗保健开支仍然上涨很快。其中药物开支上涨最快，从1985年的38亿加元快速上升至2002年的184亿加元，年均上涨9.7%。

　　(2)医生和护士相对短缺。

　　(3)手术及诊断程序等候时间太长。

　　(4)边远地区医疗服务有待进一步改善。

　　(5)原住民卫生水平有待进一步提高。

　　2、采取的主要措施

　　(1)控制经费快速上涨的措施

　　●建立疾病预防、健康促进、主要医疗、慢性病管理、社区医疗服务、急诊服务和治疗服务一整套信息系统，该系统包括：资金资助、医院资产、医疗卫生人力资源、信息技术、研究创新、医学技术和诊断服务、药物和另类治疗等多方面信息，即为政府管理和病人看病提供方便，同时也可降低管理成本和病人的看病支出。

　　●削减药物资助，减少老人过度用药。各省都有药物资助计划，以资助65岁以上老人、福利金受惠者、长期和特别护理院的住客和接受省家庭护理的人免费获取处方药。有证据显示：这些人中很多过度领药，造成不必要的浪费。省政府将与药剂师和病人团体合作，保证病人不须用不必要的药物。

　　●采用参考药费。在这一制度下，不能负担某些处方药的病人可获同等级别的药物，但不是同类药物，而是功能相同的另类注册商标药物。

　　●将一些原来属于公费医疗保险范围内的项目改为自费，如某些处方药。

　　(2)增强社区医院的能力建设，为社区医院培训更多的高素质医生，将更多的病例从大医院或全科医院转入社区医院，既可降低医院支出。同时也为病人看病提供了便利，另外，还可缩短看病等候时间，一举多得。

　　(3)积极采用新的医疗技术，使医疗服务更为普及。

　　(4)通过保护饮用水、改善空气质量、减少吸烟、促进健康生活方式等预防疾病，从而间接降低医疗支出。

　　(5)增加医疗卫生专业的移民数量，加强对新移民专业资格的认可。

　　(6)积极建设电子医疗，加强远程医疗服务。

　　(7)增加对原住民的医疗保健经费拨款。

　　医疗卫生改革

　　正是因为医疗保健与每个人息息相关，又由于医疗保险经费在各省开支中所占比例过高，因此，医疗卫生体系的改革成为联邦政府以及各省、地区的工作重点，各省、地区把控制医疗经费和提高医疗系统的效率当作首要目标。

　　联邦政府和省政府已经做了一系列研究，形成了一定共识，确定了加拿大医疗卫生体系改革的关键问题。加拿大政府认识到，必须从整体卫生观念出发，加强各个环节的保健工作。

　　2004年9月召开的省长会议一致同意一个旨在加强医疗卫生的《十年计划》。该计划旨在保持改革关键领域的动力：促进主要的医疗卫生工作，以便市民从各类卫生机构获得他们所需的医疗卫生服务：开展医疗技术价值评估，使最新医疗技术在未来获得有效使用;共同加强医疗人力资源开发，确保医生、护士、药剂师和诊断技师的供应。

　　十年计划的主要承诺有：

　　(1)明显减少医疗服务等候时间。

　　(2)充分供应和合理搭配医疗专家。

　　(3)增加家庭和社区医疗卫生服务，提供安全充足的药品。

　　(4)提高原住民的健康水平。

　　(5)解决加拿大北部医疗服务提供面临的独特问题，通过电子医疗记录和电子医疗，在加拿大农村鼓励开创性的医疗服务。

　　(6)通过促进健康生活方式，提高加拿大人的健康水平。

　　(7)向加拿大居民报告医疗卫生体系的运行情况，加拿大卫生委员会将每年向公众提供一份关于加拿大医疗状况、医疗结果的报告，同时提供《十年计划》执行情况报告。联邦政府将在未来十年内新增拨款412.85亿加元实施《十年计划》。