江西省-九江市积极探索县区医改新路子

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江西省-九江市积极探索县区医改新路子

法律快车官方整理更新时间： 2020-06-12 16:28:28 人浏览

导读：

1995年初，根据国务院及四部委文件精神和江西省委省政府的要求，进行了建立个人帐户与统筹基金相结合、医疗费用由国家、集体、个人共同负担的医疗社会保险新制度的试点。规定不分行政、企事业单位，不分所有制和隶属关系，所有用人单位均按上年实发工资总额的10%、个人

1995年初，根据国务院及四部委文件精神和江西省委省政府的要求，进行了建立个人帐户与统筹基金相结合、医疗费用由国家、集体、个人共同负担的医疗社会保险新制度的试点。规定不分行政、企事业单位，不分所有制和隶属关系，所有用人单位均按上年实发工资总额的10%、个人按本人工资总额的1%缴纳医保费；县市分级统筹、企业、行政事业分别管理，设立个人帐户和社会统筹基金；个人帐户归个人所有，用完后余额自付相当于本人工资5%的医疗费用，进入社会统筹再按规定报销一定比例费用。

三年多来，在国务院及其有关部委和江西省政府的直接领导下，九江市委、市政府认真贯彻国务院及有关部委文件精神，从九江实际出发，大胆探索、勇于创新，努力克服资金筹集难和医疗管理难等问题，动员全市广大职工积极投身医疗保险制度改革。裁止1997年底，全市单位参保率95.96%,职工参保率94.32%，收缴医疗保险基金34562万元，资金到帐率84.42%，实际支出33102万元，结余1460万元，其中，县区单位参保率为96.57%，职工参保率为95.4%，实收医疗基金22118万元，资金到帐率为93.88%，实际支出医疗费17752万元，滚存结余4366万元。

今年上半年，由于九江遭受百年不遇的洪涝灾害，对医改运作造成极为不利的影响。全市单位参保率93.15%，职工参保率89.32%，收缴医疗基金4099万，资金到帐率为54.5%，其中主要是企业资金到帐率较低。

通过三年多的改革实践，总体看，一个新的社会医疗保险制度初步形成，医改的大方向和基本原则是正确的，试点工作取得了一定的成效。一是保障了职工基本医疗、特别是一些困难企业职工和教师的基本医疗得到了保障。二是一些浪费现象有所减少。三是促进了医疗机构的改革和发展。四是为深化企业改革创造了有利条件。五是为建立新的职工基本医疗保险制度探索了路子，也积累了一定的经验。

九江市实行市带县体制，下辖九县二区一市和庐山风景名胜区管理局，共13个县区。各县区经济发展水平和原有的职工医疗保障水平都较低，而且各县区间很不平衡，医改难度也更大。这是因为：第一，县区经济欠发达、企业小、财力弱；第二县区人员散，医疗机构分散，管理难度大；第三，一个家庭中就业人数比例低、“一人看病全家吃药”的现象更难控制；第四，参保人员相对较少，共济能力差。九江县区的医改试点工作主要围绕这些难点问题展开。在医改试点中，坚持国务院确定的医改试点的总目标、大原则不动摇，在努力保障职工基本医疗的同时，因地制宜，强功管理，积极遏制医疗费用的不合理增长，减少浪费，确保医疗基金收支基本平衡，使医改工作不断深入和完善。

医疗费用的管理和控制是医改试点成败的关键。围绕费用管理、控制，九江市主要抓了以下几方面的工作：

一是普通采取定点、定额、定质的“三定”办法，对医院实行“总量控制、包干管理”，建立对医疗机构的制约机制。参保职工选择定点一个医院，医保经办机构按参保人数对定点医院实行定额包干，并同医疗单位签订医疗服务协议，明确医患双方的权利与义务，明确医疗服务标准，制订医疗事故的认定与处罚办法。瑞昌市对定点医院实行“基本医疗分类定额，大额费用比例负担”的包干管理办法。一方面，根据各医院平均定点人数，按在职人员100元/年、退休人员210元/年、离休人员400元/年的标准实行定额。节约部分70%奖励定点医院；超支在30%以内的，医保经办机构负担70%，定点医院负担30%；超支在30%以上的，医保经办机构负担30%，定点医院负担70%。另一方面，对定点医院超过4000元以上的大额费用和转诊费用实行比例负担。规定医疗费用4000元至15000元，定点医院负担30%，医保负担70%；15000至30000元定点医院负担25%，医保负担75%；3万以上定点医院负担20%，医保负担80%。九江县对全年医疗费支出实行限额管理，年初下达限额指标，年终结帐超过限额部分，医保经办机构根据当年医保基金支出情况按一定比例拨付，结余部分奖励。在此基础上，采用动态平均值费用结算方式，每月按县、乡2个档次确定的门诊医疗费和住院医疗费平均偿付标准与医院结算。德安县将全县医保资金总额的70%作为定点医疗医保经费支出的年控制额，30%用于大病统筹、离休干部结余奖励、个人帐户沉淀预留以及调节金等。医疗保险经办机构根据每个医院医务人员、参保人员、医疗收入、医保收入占全县的平均比率和转诊费用控制标准确定全年总额控制标准，年终考评兑现奖惩。

二是对医保金实行统一管理，加强监督检查。各县区都将医疗基金纳入财政预算资金统一管理，强化了宏观监控力度。与此同时，成立医疗保险基金监督上缴，定期对医保金的缴纳和支出进行检查和审计，发现问题及时纠正，提高了职工“保命钱”的安全性。德安县乡有巡回监督组，不定期检查监督，对人证不符等违规现象，第一次警告，第二次罚款，第三次与有关部门配合进行行政处罚。对违规的医务人员第一次警告，第二次罚款，第三次与有关部门配合取消其晋升晋级资格。

九江县坚持做到“四不报销，一个到位”。即：不符合报销规定的费用不审批报销，不符合规定手续的费用不审批报销，未查清费用支出情况的大额费用不审批报销，未经集体审批的费用不拨付报销。对违反规定的人和事坚决做到不姑息、不迁就，一步处罚到位。

三是严格控制转诊转院。瑞昌市在采取定额包干管理的前提下，对转诊转院实行转诊率和费用比例负担双重标准加以控制。转诊率控制在定点医疗职工就诊住院出院数的5%以内。在此以内，医院负担5%，医保经办机构负担95%。转诊率超5%以上的，医院负担30%，医保经办机构负担70%。九江县在审批转诊转院时坚持做到：先宣讲医改政策、制度、规定，先宣传防治疾病知识，先介绍本市、本省有关医院的情况。永修县推行转诊转院合同制，对转诊对象实行定人、定时间、定检查项目、定就诊医院、定治疗费用的“五定”制度。不少县区坚持对转外地治疗的大额费用派专人核查。湖口、都昌县实地“三不转”措施，即本县可治、外地能治的不转；本县不能治、外地治不好的不转；不经医保经办机构批准的不转，其医疗费一律不予报销，行之有效地控制了“可转可不转”的外流以及滥检查现象。

四是对厂矿定点医院实行委托管理，奖惩兑现。县区医保经办机构通过同厂矿企业签订协议，以合同形式委托企业管理部分医疗基金，年终奖惩兑现，充分调动企业的积极性。瑞昌市根据驻市厂矿缴纳医疗基金情况实行“委托管理，总量控制”，当厂矿职工医院进入社会统筹部分的医疗费用低于原定的总量时，节约部分的80%奖给职工医院，20%留给社保部门；当高于原定的总量时，职工医院负担80%，社保部门负担20%。

五是加强大额医疗费用管理。为控制大病患者高额费用的过量支出，各县区普遍对万元以上的医疗费用患者个人自负比例作为适当调整。不少县区对大额医疗费用实行限额管理，对2万元的医疗费用实行封顶，有的县区还对大额住院医疗费用调出原始病历逐一审核，加强监管。

九江三年多的县区医改，积累了一定的经验，但也面临着医疗保障水平定位偏高、个人帐户纵向积累、调剂功能不明显、困难企业医保难落实、医院管理成本加大、大额医疗费用难控制等问题。

一是适当降低缴费比例。九江经济欠发达，与这种经济发展水平相适应，还不可能在短期内建立起一个完善的社会医疗保险制度，只能提供最基本医疗保障，实现“低标准、广覆盖”。

二是进一步完善、强化个人帐户功能。在进一步明确社会统筹医疗基金和个人医疗帐户各自支付范围的基础上，职工个人医疗帐户主要用于本人门诊医疗或定点药店购药。个人帐户用完后，门诊费用自己负担。同时，制定社会统筹医疗基金起付标准。社会统筹医疗基金主要用于支付起付标准以上的住院医疗费用。个人帐户积累部分可以冲抵本人进入社会统筹后个人自负部分的医疗费用。

三是建立和完善合理、有效的费用制约机制。建立对医患双方的有效制约机制，重点是建立对医疗机构的制约机制。在加大对医疗需方制约力度的同时，进一步加大医疗供方的制约力度，努力搞好卫生区域规划，搞好医疗机构的改革和管理。同时进一步理顺各类关系，实行政事分开、精简、统一社会医疗保险管理机构，减少管理成本，提高服务效率。

四是加快建立多层次的职工医疗保险制度。社会医疗保险只能解决职工的基本医疗，应根据九江实际情况，加大大额医疗费用封顶力度，积极探索发展企业补充保险和商业医疗保险之路。同时，积极发展和完善社会救济制度，努力使整个医疗保障体系更臻完善。

九江市三年多的医改实践证明，只要紧紧围绕国务院制订的改革目标，牢牢把握改革的基本原则，充分发挥地方的积极性、创造性，医疗制度改革是完全可以搞好的。

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