河南:变革按诊疗项目付费 避免医疗机构小病大治
导读:
结合门诊统筹的探索按人头付费,即医保交付医疗单位门诊费用;结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。11月18日,省人力资源和社会保障厅发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(以下简称《意见》),要求各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则进行。
付费方式:按人头+按病种
曾被指为导致“看病贵”主因的按诊疗项目付费,将全面变革为总额预付,由医保基金对医疗定点医疗机构进行总额预付,参保患者的医疗负担有望被有效控制。
《意见》明确,推进付费方式改革的任务目标是结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。
《意见》称,按人头付费改革,要结合居民医保门诊统筹的普遍开展,适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立;按病种付费改革,可从单一病种起步,优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时,兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。
同时,生育保险住院分娩(包括顺产、器械产、剖宫产)医疗费用,原则上要按病种付费的方式,由经办机构与医疗机构直接结算。
改革动力:结余资金奖励医院
对于医疗机构来说,它们为患者提供更好服务的动力,来自此次改革设定的“结余奖励、超支分担”的弹性结算原则。
《意见》表明,将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩。如果医院成本管理做得好,一个结算周期内诊疗患者的实际费用,低于医保基金的“预付”总额,差额即有望作为医保基金对医院的“结余奖励”。
付费标准:将建谈判机制
《意见》指出,付费标准应在调查测算的基础上确定,可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算,了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上,根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策,确定医保基础付费标准,以基础付费标准为参照,通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商,根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量,确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准。
同时,综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素,建立付费标准动态调整机制。
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