河南省-《平顶山市国营企业退休人员医疗管理办法》实施细则
导读：
第一条、为了加强退休人员（含离休、退职人员，下同）医疗费用统筹管理，根据《平顶山市国营企业退休人员医疗管理办法》的规定，特制定本细则。
第二条、退休人员医疗手续的办理：
1、参加统筹的单位，填写《平顶山市退休人员医疗卡》一式二份，连同退休人员近期照片两张及退休后常住地详细住址一并报送市社会保险事业局，经审核无误后办理《平顶山市退休人员医疗手册》。
2、医疗手册不得转借，医疗手册丢失，由单位到市社会保险事业局补办新证，并由本人交纳工本费。
第三条、为方便就医，利于管理，实行实点医疗；建立全市退休人员三级医疗保健网。
1、建立以市第二人民医院为中心的退休人员劳保医疗定点医院，委托其承担全市的退休人员住院医疗任务。成立"平顶山市退休人员医疗保健管理中心"，以市级定点医院为主，组织医务界技术权威和知名人士参加，主要是对基层医疗机构给以技术指导，组织对危重病人进行会诊，提出转诊意见。
2、以大型企业职工医院为主建立基层医疗网络，委托其承担附近居住退休人员和本企业退休人员的医疗任务（原则上选择有一定的医疗条件，医护人员素质好、管理较严，愿热心为退休人员服务的医院 ）。
3、积极创造条件，建立以街道办事处或居委会为单位的初级医疗预防保健站，做好初级医疗预防保健工作，原则上由退休人员自己管理。
4、对退休人员人数较多，职工医疗保健条件较好，愿意实行自我管理的企业，经市社会保险事业局批准可委托系统医疗管理。把按月提取的医疗费返回企业，实行经费包干，但不允许包到个人。
第四条、就医办法
1、根据退休人员常住地址，本着就近医疗的原则，经单位与享受者本人协商，征得市社会保险事业局同意，在医疗手册上注明指定门诊和住院治疗单位。在非指定的医疗单位就医，费用自理。
2、退休人员就医凭《退休人员医疗手册》到指定医院挂号，领取病历，依次就诊，服从医护人员的治疗。不得指名要药，不得自行提出做特检。是否需要住院、会诊、转诊由医生根据病情确定。
3、医生在门诊病历上详细记录病情，用药、门诊使用处方制。西药不超过3天量，中药不超过3剂，中成药不超过一盒，慢性病人不得超过7天量，一律实行交款取药。
4、需住院的病人，凭本人指定医院医生开写的门诊病历和住院通知单位到所在单位办理"退休人员住院证明信"、定点医院凭此信安排住院。急诊可先住院，三日内补办手续。
企业在办理"退休人员住院证明信"后二日内持副联通知市社会保险事业局。
5、住院时病人个人交纳住院押金200元。在市二院住院护理由医院解决，企业可不派陪护，在指定企业医院住院需要护理时由单位酌情解决。
6、在市辖范围内异地安置的退休人员，在办理《退休人员医疗手册》时，根据居住县（市、区）社会保险事业局指定的定点医院范围，提供一个居住地附近的乡（镇）以上医院为门诊定点医院，住院治疗须到县以上定点医院。急诊住院的凭急诊证明可以到当地乡（镇）级定点医院，住院后凭医院急诊诊断证明与单位联系，待病情稳定后，转县以上定点医院。
7、探亲期间患病需到当地乡（镇）以上医院治疗。
8、病人需要做特检或需特殊疗法治疗，每次费用超过100元时，应由医生写出申请，经市社会保险事业局审批（急诊除外），否则费用自理。
9、出院结帐使用全市统一的《退休人员住院结帐单》，医院按各项费用分项填写，不得将自费项目合并到公费项目中。
10、超标准住院的费用，超过部分自理。
第五条、转诊制度
1、病人到定点医院就医，凡在门诊能够治疗的疾病不得介绍住院；需到指定医院进行某项检查时，确诊后回门诊治疗。经确诊必须住院治疗时，由门诊定点医院医生写出报告单，到指定承担住院治疗任务的医院，按第四 条4、5款规定办理住院手续。
基层企业医院经确诊需转院治疗时，可以事先与保健中心联系，经同意后转入市第二人民医院治疗。
2、市内同级医院转诊：需所在医院组织会诊，凭会诊记录和主管院长签字的会诊证明，报市社会保险事业局同意。
3、需转往省级医院诊治者，经市退休人员医疗保健中心出具转诊证明，经所在单位同意，到市卫生局、市社会保险事业局办理转诊手续。
需转到省外诊治的疑难症症患者，凭省级医院转诊证明，经省卫生厅批准及市社会保险事业局同意，方可转往外地治疗。
4、各县（市）、区退休人员转诊按上述规定实行逐级转诊。
第六条、医疗费报销制度
1、企业可将下拨的医药费，以每人每月8元的标准随工资发给个人，报销时，8元以下的自理，超过8元的部分报销70%（不含自费医药费），自理30%；住院报销95%，（不含自费医药费），个人负担5%，全年个人负担超过200元时，超过部分报销100%。
2、转外地治疗：门诊费用凭指定转诊医院的单据回原单位报销；住院费用待治疗终结后，凭转诊医院的收据由单位到市社会保险事业局核销。异地安置的退休人员，住院费用待治疗终结后，凭事先给单位的诊断证明、医院出院单、收据，由单位到市社会保险事业局核销。
3、传染病暴发流行时（以市政府宣布规定为准），患染该病，所需医药费用报销100%；患精神病凭专科医院证明及单据报销100%。
4、住院费用报销时，扣除相应月份的包干基数。
5、特检或特殊疗效法每次费用100元以上的，按门诊费用报销规定报销70%
6、转诊复查者，市社会保险事业局可报销一名护送人员一次往返路费，护送人员可享受最多不超过7天的差旅费补助；工伤退休旧伤复发需转诊治疗时，可报销本人1次往返路费和不超过7天的差旅费，其他待遇按有关规定执行。
7、定点医院要保证病人所需治疗药品的供应，外购药品费由本人负担。
8、门诊医药费报销时，需持医疗手册并附有处方和相应医院的收费收据。非本人定点医院的单据、涂改伪造的单据、未盖公章的单据、金额与处方药量不符的单据、没有姓名及日期的单据、自行求医和检查的费用、在城市区以下（不包括区）、乡村乡（镇）以下[不包括乡（镇）]的医疗机构、各种卫生协会诊所、联合诊所、私人诊所就医的医药费用，一律不报销。
住院医药费由定点医院凭病人住院通知单、离退休人员住院证明信、门诊病历、住院病历、医嘱单、住院费用记帐卡、住院处方、住院医疗费报销登记明细表，定期到市社会保险事业局核销。
9、报销时间
门诊医药费超支部分、转诊医药费、外地居住就医医药费由单位垫支，其中门诊超支部分，每半年由单位统一将退休人员医药费原始凭证和"门诊医药费用报销汇总表"一式二份上报市社会保险事业局，经审核后酌情追补。
住院医药费每月由定点医院或企业将上款规定的有关医疗文件上报市社会保险事业局核销，其中病人预交住院押金冲减个人应负担部分退还本人。
10、居住市区内的退休人员，就医后应当每月到单位核销医药费，如报销时出现两个月以上的收款单据时（以单据上的日期为准），应同时扣除相应月份的包干基数。
长期居住外地的退休人员，应定期核销医药费，核销时根据单据上的日期扣除相应月份的包干基数；各企业可以根据具体情况制订具体管理办法。
第七条、医疗费报销范围
（一）属于报销的范围
1、在指定医疗单位就医的医药费（含床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等）。
2、因急症不能赴指定医院就诊，在就近医疗单位（乡、镇以上）就诊的医药费。
3、由市社会保险事业局组织的体检；旅游期间、按规定探期间在乡（镇）以上全民医疗单位就诊的医药费。
4、根据规定转外地治疗的医疗费。
5、转诊途中护送人员的往返车船费和7天以内的差旅费。
6、因手术或危重病住院后恢复期，进行短期疗养或康复治疗，经原治疗单位建议，所在单位同意，市社会保险事业局批准的医药费；非手术和非危重病恢复期进行疗养或康复医疗，经指定医院建议，所在单位同意，市社会保险事业局批准的药品费（医疗期间一般不超过3个月。）
（二） 不属于报销的范围
1、挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、市内住院陪护费、特护费、押瓶费、中药煎药费（包括药引子费）、取暖费、空调费、电炉费、电风扇费、理发费、文娱活动费、汽车费、损环公物陪偿及代付病人购置物品费等。
2、镶牙、洗牙、安装假肢、假眼、配眼镜、胃托、钢背心、钢腰围、疝气带、腹带、拐杖、畸形鞋垫、助听器、健脑器、各种磁疗器、降压表、各种按摩器、体温表、热水带等，各种非药物性商品和医疗器械的费用。
3、腋臭、脱发（包括斑秃）、染发、阳萎、白斑、痣等各种整容、矫形、健美的手术、治疗及药品的费用。
4、未经指定医疗单位批准和市社会保险事业局同意，自行求医，自行住院或疗养、自行体检的一切费用，外购药品费用。
5、由于自杀、打架斗殴、酗酒、交通肇事以及医疗事故等造成伤、残的医药费用。
6、医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、优质优价（指医院开设的特诊）费、气功治疗费。
7、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。
8、住院期间使用本人疾病无关的药品费、门诊处方和诊断不符的药品费。
9、一切化妆品、包括加入少量药物的化妆品、各类护肤霜、美容霜等。
10、属于自费药品范围规定的药品及各种引诱性包装药品（如各种旅行杯、铁皮饼干盒、茶叶盒等）。
第八条、企业可将下拨的困难补助费用于弥补医药费的不足，但不许将医药费用作困难补助费。因疾病自负医药费过多，使退休人员生活发生困难的，可申请退休人员困难补助费。
第九条、指定医院要坚持医疗标准化管理，严格执行入、出院标准和治疗效果判断标准。提倡以国产药代替进口药，以常用药代替代疗效不确切而又价格昂贵的药品，不准以非药品性商品充当药品。做到病历、医嘱、用药、记账的统一。财务人员应坚持原则，严格执行财务制度，每一项费用都要有完备的依据，严格执行有关物价政策。
医护人员应凭挂号证、医疗手册、门诊盖历、见病人施治，诊治情况应详细记录。对于冒名顶替、病人与医疗手册不符、擅自提出不合理医疗要求的有权制止。
如发现处方和医嘱、病程记录、记帐划价不符，自费药品充当治疗药品，各种医疗文件不完善，私用病人药品费，乱收费，擅自提高收费标准，一些不必要的重复检查，未按规定填写住院结帐单及医药费报销登记明细表，冒名顶替住院所花医院费，各种责任事故造成的经济损失等，市社会保险事业局有权拒绝付款。
第十条、退休人员是否可以在本企业医疗机构就医，除按本《细则》第三条2、4款规定执行外，企业职工医院可以创造条件，建立必要的规章制定，严格管理，提高医疗质量和改善服务态度，经市社会保险事业局检查收合格后，可以担负本企业退休人员的医疗任务或者委托担负附近居住的退休人员的医疗任务。
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