机制缺位公立医院公益性回归步履维艰
导读：
近期，中国公立医疗系统药物价格虚高的问题引起社会深度关注。
谁该为虚高的药价负责？被认为症结所在的“以药养医”弊端该如何破除？与之攸关但迟迟未能铺开的公立医院改革又应如何推进？
11月28日，为期三天的中国医院院长年会在广州落幕，不过留在院长们心头的上述问题并未找到答案。
始自2009年的新一轮深化医药体制改革第一阶段任务（2009- 2011年），在2011年末临近收官，但种种迹象表明，改革依然任重道远。
谁该为虚高的药价负责？
作为医疗机构的年度大会，这一年会共吸引了来自全国数千名医院院长和医改官员与会。
广东省卫生厅副厅长廖新波在年会新闻发布会上被记者问到为什么虚高的药价降不下来，为什么医药分开很难做时，直言“‘以药养医’是我国的一项国策，是过去因为政府财政资金不足一项临时的措施，其实政府也知道这样的一种政策，没有履行好政府的责任。”
廖新波还认为，药价虚高的问题，“根本不是医生的问题，虚高是价格制定部门和政策制定部门的事情。”
不过，在一些制药企业人士看来，虚高药价是招标造成的，是招标让虚高药价合法化。
“虚高药价怎么来的，它是被15%激励出来的。为什么大医院合资和外资用药的比例越来越高，因为这些药物贵。对15%的限制的出发点是好的，但是结果恰恰相反。”在该年会一场有关公立医院改革的沙龙上，一位不愿透露姓名的医药企业人士直言。
而在一些专家看来，由于现行药品招标存在设计缺陷。招标和采购之间存在的差额问题一直未能找到合理的处理方式，因此，从这个角度而言，对药价虚高的治理有待制度性优化。
“什么叫招标，什么叫采购？两者之间的差额怎么处理？是让医院瓜分，是让利于民，还是由政府重新分配？这个命题解决不好，药价虚高等诸多问题就依旧难以解决。”复旦大学医院管理研究所所长高解春如是说。
高解春所说的招标与采购之间的差额，实际上即为中标价与经过二次议价后的医院实际采购价之间的差额。
据业内专家介绍，目前我国对这块差额的管理一直缺乏明文规定，处于类似真空状态。而这一真空状态的出现则为医院进高价药创造了更大的动力。
医改尚缺有效激励及约束机制
在哈佛大学公共卫生学院中国项目主任刘远立看来，中国现在的医改还没有找到有效的激励和约束机制也是医改面临的一大挑战。因为，从供方来说，医务人员受鼓舞的目标还远远没有实现，扭曲的价值体制还在继续发挥作用，医生仍然没有体面地通过自己的劳动实现自己的价值。
补偿机制不到位，外加扭曲的价值体系，这就使得中国的医生都在为了生计而开药，公立医院回归公益性问题形同虚设。
“见死不救肯定不行，但救了以后谁付钱。这是公立医院必须考虑的问题。”中国医院院长协会副秘书长庄一强在总结三年医改得失时，也将“公立医院公益性难回归”列入了医改三大不足之一。
中国社会科学院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏
医保支付“不改不行”
重点圈定“总额预付”
由于缺乏支付方定价机制，中国医保部门虽然是政府采购药品的主要出资人，但对药品招标的约束一直以来都相当有限。
在中国医改即将走完三年尝试期，而天价药依然频现的情况下，中国社会科学院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，医保支付制度改革已经到了“不改不行的时候”。
据朱恒鹏透露，国家发改委医改办、卫生部、人社部、财政部等医改相关的部委已然形成共识，即将推广医保支付方式改革，近期的重点将圈定总额预付。
据了解，所谓总额预付，其实为医保结算的一种方式。一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。
不过，也有专家认为，医保总额预付和收支两条线之间依旧存在悖论，所以须改革现有的收支两条线政策。因为，在收支两条线的机制下，当总额预付后结余的资金并不能给到医疗机构，这明显将降低医院采购和医生使用优质廉价药品的积极性。
“全世界医保总额预付一定是结余留存的。也就是说，医保机构给医疗机构一定数额的钱，不管用多少，只要把病人服务好，剩下的钱一定是给医院的。如果不是这样的机制，谁会来干？中国将这些问题都理顺，药价虚高问题就解决了。”一位上海的医改专家解释说。
复旦大学医院管理研究所所长高解春
医患关系空前紧张
中国防范医疗事故用钱“全球之最”
与天价药频现、公立医院公益性难回归一样，医患矛盾的加剧也在蚕食医改三年成果。高解春在会上直言：中国花在防范医疗事故上的钱是全世界之最。
“我从1975年做医生，我的老师告诉我，只要有百分之一的可能，尽百倍努力；我现在教学生却说，只要有百分之一的风险就要尽百分努力去规避风险。举证责任倒置让中国医疗陷入前所未有的防范之中。”高解春如是说。为了保留证据和避免犯错，医生对患者都做了比较多的检查。
在他看来，医生被“教育”得不敢开刀，最后损失的就是医院和医生的荣誉。因此，有必要反思将法律关系转嫁给医生的做法。
“我坚决反对按照赔偿数额让医生赔偿，法律规定，医院的法人资格是医院和院长，从来不是医生，医生和医院的关系是雇佣关系，这是根据合同执行，而法律关系不应该转嫁给医生，这是基本的原则。”高解春进一步说。
依照此前不少医院院长的说法，医患关系紧张，职业医闹的责任不可推卸。不过，有研究机构的研究结果显示，病人提出赔偿的，很少是因为价格高的，大多数的病人是因为不能接受的结果才会要求赔偿。故意闹事的病人还是少数。
卫生部卫生发展研究中心医院改革和管理研究室研究员黄二丹
公立医院改革样板四处开花
试点医院无一落实独立法人地位
公立医院改革应该如何改？从最早的马鞍山医疗集团模式，到子长、神木模式，到上海申康模式，以及最新的北京医管局模式，国内公立医院改革试点城市的样板模式可谓四处开花。 [page]
不过，卫生部卫生发展研究中心医院改革和管理研究室研究员黄二丹在中国医院院长年会上却公开表示，当前17个医改试点城市还没有一个真正落实公立医院独立法人地位。
而在业内人士看来，没有落实公立医院的独立法人地位这一核心问题，写入医改方案的几个“分开”都很难做到。
黄二丹称，17个试点城市在改革文件里面都提到落实公立医院独立法人，但根据考察和调研结果，卫生发展中心医院改革和管理研究室发现没有一家真正落实了这一改革要求。
“我们认为要使公立医院成为独立法人必须满足两个条件，第一就是要有法人治理结构；第二，这个结构中董事会或理事会能够履行所有者的权利，即必须掌握最核心的人事权利和管理权。而目前单单财权以及审批公立医院的预算，这在绝大部分所有我们考察试点城市里面都不能满足，公立医院的董事会、理事会尚未成为真正的决策机构。”黄二丹说。
在一些与会专家看来，没有实现公立医疗机构的独立法人地位，要实现新医改要求的几个分开是很难。因为，公立医院体制改革最基础就是管办分开（监管与办事），实际就是界定所有者与监管者的职能，政事分开（行政单位与事业单位）说到底也是要界定所有者与监管者的职能，而独立法人实质就是政事分开一种模式。
据黄二丹介绍，公立医院独立法人的含义就是指公立医院所有权依然保留在公共部门，公立医院依法成为具有法人组织结构的独立法人实体。公立医院法人治理结构就是为治理公立医院而在政府、法定代表人、理事会、执行者以及医院领导班子之间形成一种责权关系。公立医院独立法人地位，不仅有利于决策扁平化，并且有助于在公立医院的内部形成必要的权利制衡。
“事实上，公立医院体制改革的实质就是重新界定管理者监管者与所有者、管理者之间的责权，只有落实公立医院的独立法人地位，才实现双分开。”黄二丹如是强调落实公立医院独立法人地位的必要性。
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