医院处方外配投石问路
导读：
2011年05月03日，国家商务部发布了《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015）》（简称《规划纲要》。这份文件的第四条第（二）款中明确提出了医药分家的表述：在公立医院改革和基本药物制度实施等医改措施中，积极探索实现医药分开的具体途径，在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式。请注意，这只是探索，不是实施。
医药分家，已经喊了十几年，但医和药还是铁板一块，抱成一团。这种现象是长期以来实行的“以药养医”的政策所导致。这种政策不但已经形成了商业的惯性，同时也滋生了一大批“既得利益集团”，并且这些既得利益集团有很强的政策影响能力。在这种商业惯性及既得利益的双重合力之下，医疗系统已经变得尾大不掉，医药分家变得遥遥无期。
作为一个老大难的社会问题，从技术处理上并没有太多的障碍。主要的问题是出在政治决心与财政投入上。2008年，国家公布了“新医改”方案，卫生部长陈竺表示公立医院将取消15%的药品加成，用药事费、增加财政投入、提高医疗服务价格来补偿。这被认为是再次发出医药分家的信号。因为医药分家就是要从根本上彻底切断了医疗机构、医务人员与药品销售之间的利益链条，从而达到遏制医疗腐败的目的，进而达到减轻百姓医疗负担。但是三年过去了，医药分家依然停滞不前。就连最近商务部出台的《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015）》中也只是对“医药分家”的探索而已。这当中夹杂了太多的现实困境：
第一，医疗机构不愿意放弃药品销售收入。根据现行的惯例，医疗机构可以将所购进的药品加价15%后卖给患者，这构成了医疗机构收入的重要来源；
第二，医疗从业人员对“医药分家”持消极态度。众所周知，医疗机构的药品销售过程，临床费用的开支占药厂销售推广费用开支的过半比例，而这些开支均进入了医疗从业人员的口袋；
第三，诊疗过程的安全也是不可忽视的因素。对患者的治疗过程中，分为诊断和治疗两个阶段，如果医生只负责诊断，由药店进行西药治疗，一旦出现了医疗事故，责任的认定将变得更加复杂。这也是医药分家后必须面对的问题；
第四，医药分家作为一个复杂的系统工程，其中牵扯太多的部门权力与利益之争，部门之间的利益与权力能否平衡直接关乎一个政策的执行力度与成败。有人认为，商务部成为了药品流通业的主管部门，有可能更快地推进并实施医药分家，因为药品零售企业终于有了主管部门，在政策制定的搏弈过程中终于有了“发言人”，不至于出现2008年“新医改”方案中零售药店整体缺席的现象。但笔者认为，这将有更多的部门参与搏弈与协调，也可能增添更多的不确定性因素。这就好象15年前那场手机费的单向收费之争，如果只有一个电信公司的话，可能还好操作一点，但后来分成了中国电信、中国移动、中国联通三大公司，在各方搏弈与平衡下，单身收费至今也没有实现。
第五，零售药店还不足以承担这一角色。一说到医药分家，药店经营者一下子变得激情四射，但是我们要问：如果真的实现医药分家，医药不再卖药，除急救药品外全部由社会药店来供应，但药店准备好了吗？
1、供应链承受得了吗？现在全国有约40万家的药店，全年的总营业额仅2000亿左右。但医院的药品销售额则高达7000亿元以上，如果全部由药店渠道来供应，以药品零售行业目前的供应链配置能承受得了吗？会不会出现配送中心货物爆仓，而药店终端却无货可卖的尴尬现象？
2、用药安全如何保证？尤其是有些有特殊的运输和存储条件的药品，必须全程通过冷链来运输，但放眼药品零售行业，具备这个条件吗？
3、药学服务能否跟上？虽然药店凭处方抓药，就算医生开出的全是标准字体的电子处方，照单配药没有问题，但是配药的同时还是要相应的右用药指导，药店店员的责任心与专业性是否都具备？
4、能否抵制得住高药价的诱惑？医药分开的目的之一就在于降低患者的药费负担，但药店店员目前已经形成一种习惯，非高价药，高毛利药品不推荐，如果是这种结局，与医药不分家也没什么两样。
医药分家的现实困境固然不少，但这一趋势是无法逆转的。欧美等发达国家在这方面也提供了诸多的蓝本。不论是业界、学者是、还是执政当局都在孜孜不倦地探索医药分家的可行途径。现在各方也达成了一定的共识，那就是不可能一蹴而就地解决这一问题，而是应该分阶段、分步骤以加以解决。在最近商务部药品流通行业十二五《规划纲要》中明确提出“社区医院处方外配”的新思路，即“医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药”，对于如何实现这一目标，业界也各抒己见，现在有代表性的观点有两个：
第一，中国社科院经济研究员朱恒鹏认为，“可先从社区门诊私营化切入，鼓励全科医生开私人诊所。事实上，现在有一些社区医院已经实行私营化，而且有些门诊由医生或老中医开办专科或中医馆，只做门诊诊断不卖药。新办药房不再配备急救药以外的药品，而对于原有药房逐步剥离，变身为自负盈亏的独立法人企业运作。”
第二，广州百宁医药公司市场部总监何永佳则认为，探索基层“医药分开”关键是基本药物制度落实到位。如果社区医疗机构不设药房，政府完全可以强制零售药店配齐并销售基药。同时根据实际，指定医药商业公司有补偿地作为基药配送单位。在偏远的农村不妨尝试“零售药店+专脚医生”的药医合作模式，这样更符合现实情况。
这两种观点分别点出了医药分家的两个实施步骤，第一种观点着眼于诊疗环节，而第二种观点着眼于诊断后的药品销售环节。这两个环节缺一不可。当然，业界曾经也讨论过第三种模式，就是将社区医院的药店通过托管或剥离出售的方式，将所有权与经营权移交给零售药店进行专业经营，这样的分家虽然“分”得并不彻底，但能平衡双方的利益，便于实施。
如果考虑医药分家的彻底性而言，只有将第一种和第二种观点同时并举才能符合医药分家改革的终极目的，但必须有相应的配套措施：
1、对诊疗费用的界定与监管，当取消药品销售后，医院的收入主要来自于诊疗费用，在利益驱使下，诊疗费用是否会失控而使医疗行业陷入另一种旋涡；
2、对药店基本药物的销售补贴，政府可以强制要求药店配齐基本药物目录之内的药物，但目前的医院对基本药物目录内的药品不再加价15%，而由政府进行补贴，如果强制药店配售这类药特，是否进行补贴，否则没理由让药店做赔本的买卖；[page]
3、医疗安全的保障和责任事故的鉴定。在医药分家前，诊疗与用药都在医院进行，不论在哪个环节出现医疗事故，均由医疗机构一并承担。但医药分家后，诊疗与用药治疗出自不同的主体，一旦发生医疗事故，如何来界定是哪个环节出了问题，这必须有相应的配套体系；
4、必须大面积地扩展医保定点药店，这是患者用药报销的基本需求。根据新医改方案，一般居民治疗和用药60%以上都可以得到医保报销，但目前的医保定点药店还不到药店总数的25%，远远不能满足患者需求。
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