医疗事故调解书
导读:
医疗事故调解书
患者姓名:____________ 性别:__________年龄:______职业:____________
住 址:_____________________________________联系电话:_______________
参加调解人姓名:____________ 与患者关系:______ 联系电话:____________
参加调解人姓名:____________ 与患者关系:______ 联系电话:____________
医疗机构
名称:____________地 址:_____________________________________
法定代表人(主要负责人)姓 名:____________ 职 务:____________
联系电话:______
参加调解人姓名:______ 职务:______ 联系电话:____________
参加调解人姓名:______ 职务:______ 联系电话:____________
争议事由:
患者 ______ 于 ______ 年______ 月 ______ 日至 ______ 年 ______ 月______ 日在____________ 医院治疗,因____________ 致______ 鉴定为 ______ 医疗事故,责任程度 ________________________ 。
双方提供的材料:______________________________
双方当事人互谅互让,协商解决达成赔偿协议如下:
医疗费:______
误工费:______
住院伙食补助费:______
陪住费:______
残疾生活补助费:______
残疾用具费:______
丧葬费:______
被扶养人生活费:______
交通费:______
住宿费:______
精神损害抚恤金:______
小计:______
责任程度:______
小计 ______ ×责任程度 ______ %= ______ (元)
医疗事故赔偿合计 __________________ (大写)
患 方 签 字 :
医疗机构代表签字:
年 月 日
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