有效遏制过度医疗的成功探索

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有效遏制过度医疗的成功探索

法律快车官方整理更新时间： 2019-02-28 21:13:41 人浏览

导读：

文/图谭绍军通讯员黄理恒李叶2010年7月1日，益阳市保险医疗集中监管审核中心正式成立并投入运行。一年来，累计审核保险医疗出院病人937人，人均医疗费用5522.15元，与抽样同比下降29.60%；医疗核减费、人均补偿费包括人均伤残补助费与抽样同比，均有不同程度的下

　　文/图谭绍军通讯员黄理恒李叶

　　2010年7月1日，益阳市保险医疗集中监管审核中心正式成立并投入运行。一年来，累计审核保险医疗出院病人937人，人均医疗费用5522.15元，与抽样同比下降29.60%；医疗核减费、人均补偿费包括人均伤残补助费与抽样同比，均有不同程度的下降。保险医疗集中监审不仅提高保险服务质量，遏制虚假医疗、过度医疗和医疗浪费，而且确保伤病人得到及时有效的治疗，维护保险消费者权益，妥善解决医、患、保之间的矛盾，促进社会的和谐稳定。此举因此被业内专家称之为“有效遏制过度医疗的成功探索”。中国保险报等业内报刊已向全国推介。

集中监审出高招

　　业内人士都知道，保险医疗的主要对象是广大保险消费者，同时又与保险伤病人直接相关，并与社会各医疗机构、监管机构紧密相联，各种利益关系纠结在一起，形成医与患、保险与消费者、执法与被执法等关系，稍有处理不好，必将产生各种矛盾，造成社会不和谐因素。目前，在社保医疗、农村合作医疗规范机制形成之后，保险医疗的规范刻不容缓，然而，单靠保险公司一家的规范，是远远不够的，这是摆在保险行业主管部门及相关团体面前的一个重大课题。

　　作为全市保险行业的“娘家”，市保险行业协会的同志们一直都在密切关注着这个问题，并进行了长期而深入的调查研究。以目前保险医疗状况分析，保险医疗资源不是靠市场配置，而是采用“回扣”等不正当手段进行恶性竞争，住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度被“利益”左右，其成本都转嫁给保险。医疗市场无序竞争，伤人案件处理公平失衡，导致保险成本不断攀升，人伤理赔成为保险理赔的重中之重。就2010年我市车险赔案分析，全年发生案件数为35481件，赔款总额为14742万元，案均赔款3841元，其中涉及人伤案件数为4931件，占案件总数的13.90%，赔款额为7415万元，占赔款总额的50.30%，案均赔款15038元，是总案均赔款的3.9倍。伤残、死亡案件赔偿以每年10%至15%的速度递增。不难看出，如何规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为，显得尤为重要。

　　保险医疗资源分散，管理分散，与医院难以形成平等对话权；医疗监审专业人才缺乏，对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材（即“四个不合理”）无法事前介入，进行实质性干预，面对住院医疗中的虚假、过度和浪费束手无策，对住院医疗费用只能是事后审核，实际上就是保险人和被保险人“分账”了；住院医疗费用的“预付制”，为医疗中的虚假、过度和浪费提供了条件，使医疗监管流于形式。

　　目前医院普遍实行经济责任管理，医务人员经济待遇与医疗收入直接挂钩，加之高价药品、高值耗材“回扣”高，促进了过度医疗和医疗浪费。随着职工医保、居民医保和新型农村合作医疗监管的逐步加强，“虚假”、“过度”和“浪费”集中到了保险医疗。只要是保险伤病人，《药品目录》外用药和进口内置耗材就毫无约束地使用，保险消费者无可奈何。对“虚假”、“过度”、“浪费”的监管缺失，是引发医疗纠纷的导火索，伤病人、保险人、被保险人、办案人、医院之间的矛盾时有发生。

　　人伤案件从事故发生、现场查勘、跟踪调查、责任划分、住院医疗、伤残鉴定到保险理赔，是一个复杂的系统工程，具有时间跨度长、需要费用大、涉及部门多、处理难度大、赔偿标准不一、办案水平不一等特点。为整合行业保险医疗资源，集中监管人才优势，有效提高人伤案件的专业处理水平，有效控制人伤案件中的“四个不合理”，有效遏制医疗中的虚假、过度和浪费，需要有一个权威机构来规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为。

　　就是在这种复杂情势下，益阳市保险医疗监审中心应运而生。

通力合作破难题

　　市保险医疗监审中心一成立，便着手在监审机制上大胆创新。医疗费用实行“后付制”便是该中心监管的最大创新，为有效医疗监审提供保障。通过与定点医院协商，保险住院医疗费用，由原来先向医院预交后治疗，改为先治疗后对住院病历资料和费用清单逐一审核，扣除“虚假”、“过度”、“浪费”后，由市监审中心统一与医院结算，并在结算款中提留5%的预留金，年终经考核后按《协议》支付，掌握了有效监管主动权。同时，与交警部门协商，监审中心派收费员驻交警大队，改过去由交警向医院预交、担保医疗费用为交警向监审中心预交、担保医疗费用，为实行“后付制”提供保障。“病种费用制”是医疗监审中心的又一新举措，根据保险条款规定，参照我市城镇职工基本医疗保险有关病种费用标准，入院时明确费用标准并通知主治医师，如遇并发症或特殊情况，向中心驻医院监管员报告，中心驻院监管员、中心监管科长会同科主任、经治医师一起查看病人，审查治疗方案，确定应当追加的费用金额。目前保险住院病人全部实行病种费用管理，促使临床医师有计划的诊疗，有效遏制“虚假”、“过度”和“浪费”。同时严格实行我市城镇职工基本医疗“药品目录”、“诊疗项目范围”、“服务设施费用标准”和“高值耗材标准”。驻院监管员通过查房，及时发现、纠正“目录”、“范围”、“标准”外的用药、用材和治疗。这样既遏制了过度医疗和医疗浪费，又减轻了事故责任人即被保险人的经济负担。经9个月的监管统计，事故责任人的自付比率同比降低了12.72%。此外，有效遏制“四个不合理”。驻院监管员通过每天查房、查阅病历，及时发现滥用高档抗菌素、重复用药、滥用CT、核磁共振检查等问题，并及时干预、纠正。

　　“挂床”、“赖床”住院问题一直以来也是困扰保险业务的一大难题。所谓“挂床”住院是指连续两天查房不在医院住院者，所谓“赖床”住院是通过治疗经主治医师确认，达到临床出院标准而不出院者。去年8月调查统计，上述现象约占住院病人数的15%左右。为解决“挂床”问题，明确“挂床”属医院责任，一经发现，除批评外，还拒付“挂床”所致医疗费用，同时通知当事人，“挂床”不算住院时间，不享受住院补助。对“赖床”者，与医院、交警配合做好耐心细致的思想教育工作和协调工作，帮助解决伤者“后顾之忧”，同时通知医院停止实质性治疗。通过努力，“挂床”、“赖床”问题有了根本性的好转，目前这类问题占比已降至4%以下，平均住院时间已降到20.6天，其中软组织挫伤病人平均9.1天，骨折病人平均26.3天，颅脑外伤病人平均25.3天。机制创新迎难上[page]

　　保险医疗集中监审是继城镇职工基本医疗、新型农村合作医疗之后的又一重大课题。一年来的实践证明，保险医疗集中监审既是加强理赔管控的有效手段，又是确保伤病人及时有效治疗，维护消费者权益，解决医、患、保之间矛盾，维护社会和谐稳定的重要措施，是保险“创新社会管理”的一种尝试，发展前景看好。

　　但是，医疗监管是公认的“世界性难题”，集中监审工作的艰巨性、复杂性也不言而喻。首先，保险医疗集中监审没有现成的经验可借鉴，是一项全新的工作，其制度的建立与完善，工作的发展与规划，运行问题的协调与解决，都靠“自编、自导、自演”，前进的每一步都要努力探索，都要付出艰辛，困难大、压力大。其次，集中监审是对原有的保险医疗行为、交通事故处理行为、伤残鉴定行为、保险理赔行为进行规范和改革，涉及到各方利益调整，难度大，阻力大。再者，医疗费用实行“后付制”医院并不愿意，但这一措施正是有效监管的条件。实行病种费用管理医院并不乐意，但这一办法正是有效监管的重点。审核核减“四个不合理”费用，医院并不高兴，但这一做法正是进行实质性监管的保证，影响大、潜力大。还有，要及时发现并纠正临床医师的“四个不合理”行为，技术操作难度大，对监管人员的专业水平、工作能力和综合素质要求高。主要管理负责人还必须熟悉医院和保险管理、具有医疗监管审核实践经验的医疗专家。医疗监管员必须具备大专以上医疗专业学历，从事临床两年以上，具有一定的协调能力，综合素质较好的专业人员。

　　“然而，开弓没有回头箭，困难再大我们也要迎难而上！”说这话时，市保险行业协会秘书长孙克武一脸的坚定。

　　3月15日，市保险行业协会在益阳街头设点接受市民咨询投诉。

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