手术中可能出现的医疗事故
导读：
手术中可能出现的医疗事故
手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则造成的。如不按技术操作规程进行手术，手术过程中操作粗暴，损伤重要脏器和血管，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍等。
手术中的医疗过失是多种多样的，如在手术中无客观体征依据，盲目扩大手术范围，任意更改手术方式；手术中发现疑难情况，手术者不能胜任手术，而手术者同于自尊心，不请示上级医师，而轻率蛮干，不顾后果；手术中操作粗心大意，将纱布、手术器材等留置在患者体腔内；手术中未经上级医师同意，擅自做主，改用未曾使用过的手术方法；手术中不按人体正常解剖层次及技术规范进行；手术者技术不熟练，误认脏器等。如在胃大部分切除手术中，错误的将回肠认成空肠而与胃残端相吻合，造成患者手术后的“倾倒综合症”；胆囊切除手术过程中，误扎胆总管；心脏动脉导管未闭手术时，误将大动脉血管当做未闭导管矶而错误结扎；下腹部手术及盆腔手术中，误伤或结扎输尿管；计划生育女性输卵管结扎术，误扎双侧或单侧输尿管；颈部甲状腺癌根治术（又称颈部清扫术）误扎颈总动脉；胸腔手术中，误切断乳糜管；下肢静脉曲张，大隐静脉切除术，误扎股动脉；右颅腔肿瘤手术，误开右颅腔；手术中忙乱，出血过多，患者休克死亡；乳腺根治术中，下标本牵垃过度，损伤肋间肌及胸膜，造成手术后血气胸；各种手术中，对大血管或动脉血管结扎不牢固，术后脱扣引起体腔内大出血；肺切除手术，操作不正规，造成术后气管、支气管残端瘘；食道手术缝合不佳，造成吻合口瘘；手术中输入异型血，造成严重输血反应，引起患者死亡等；手术中电刀、电凝误接电极或电压、电流过大，电死、灼伤患者；妇科刮宫手术，技术恶劣，刮穿子宫，损伤肠管和其它腹腔脏器，有的甚至将肠管刮穿，流出大便；产科分娩不认真观察产程，发生自产，导致会阴严重撕裂，或子宫破裂，造成子宫全切除，甚至发生产妇、胎儿双亡；在助产手术中，违反技术操作规程，粗暴牵引胎盘，造成了宫内翻，大出血；经阴道研讨会胎手术，损伤子宫动脉，造成大出血；产科工作中因技术水平及处置不当，发生新生儿产伤，新生儿骨折脱臼、截瘫、眼球损伤；气管切开手术中，误伤食管；锁骨下静脉穿刺手术中，造成气胸、血气胸；手术中误用麻醉药，如一例将50毫克冬眠灵15支、共30毫升、750毫克误当普鲁卡因麻醉药，注射在皮下浸润麻醉，造成严重后果；拔牙手术误将好牙拔除，或操作不正规，用牙钳夹住病牙后，以钳轴压在好牙上做杠杆支点，将好牙压入下颌骨齿槽中，或造成下颌骨骨折；牙科手术中失活剂封闭不良，溢出腐蚀牙周组织，造成齿槽管坏死，牙齿拔除；扁桃体摘除手术中，止血棉球掉入咽喉部，吸入呼吸道窒息死亡；眼内手术，误伤透明晶状的程度；那种隐瞒事实，继续危害患者的行为是要负法律责任的。
例1 男，47岁。反复发作右上腹痛3年入院。体检：皮肤巩膜未见黄染，腹部平软，右上腹部轻度压痛，莫菲氏征阴性。口服胆囊造影示见显影。切面超声检查示胆囊增大，囊壁增厚，囊内有数个光点伴声影。诊断为慢性胆囊炎、胆石症、在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术后反复发热，燕出现不完全性肠梗阴症状。4个月后再次入院手术探查，发现右上腹部有一包块，分离粘连肠管中，从中取出纱布一块。患者术后遗有右上腹部隐痛。
例2 女，68岁。以转移性右下腹痛伴恶心一天入院。体检：体温38.5℃，血压18.6/13.1kPa(140/98mmHg)。急性痛苦病容，右下腹压痛及反跳痛明显，闭孔内肌试验阳性。白细胞数16×100/L(16000/mm3)，中性粒细胞78%。尿管规红细胞（+ +）。诊断为急性阑尾炎。在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾呈坏疽型，中段有小穿孔，切除阑尾，切口旁置烟卷引流一根。术后8天切口感染，逐渐形成瘘管，反复换药3个月未愈。再次行剖腹探查及瘘管切除术，术中见回盲部有-10×10cm炎性包块，其内包绕大纱布一块，瘘管与肠腔相通，取出纱布块后行回盲部切除及回结肠吻合术，切口乙级愈合。
上述2例事故发一的原因是手术粗疏，在关闭腹腔前没有认真清点敷料，致使纱布遗留腹腔所致。腹腔内遗留的异物最常见者为纱布块、纱布垫及棉球等，约占80%。偶尔可有血管钳等金属器械遗留。
异物在人体内残留后，使机体的组织反应增强，若异物压迫损伤周围组织脏器或并发感染时，可出现症状和产生并发症。这种情况应与手术原发病及手术后可能遗留的某些症状或感染、肠梗阻等慎重鉴别。然而，作为手术医师应绝对防止在手术中将异物遗留体内。一旦有此考虑，应行剖腹探查。术中往往可在窦道底部或脓肿所在部位找到遗留的异物。取除异物后应根据具体情况作脓肿引流或瘘口修补等手术。
（1）手术粗暴
手术粗暴，可以误伤手术对象以外的其他脏器或组织，后果尤为严重的是切伤重要血管。作者在检案中遇见胆囊手术、胰头癌手术中因误伤肝动脉而大出血不止造成残废的；尚见风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，在施行二尖瓣分离术时因误伤心室壁而导致难以控制的大出血造成死亡的；盆腔手术，切断髓动脉；子宫切除术中误伤输尿而发生尿瘘以致尿毒症死亡；刮宫术中发生子宫穿孔；小儿先天性腭裂施行修补术时因血液吸入呼吸道而致窒息死亡等。
（2）手术室制度不健全
手术室制度不健全，器械上的职责不分明，清腹马虎，不按制度严格清点，以致手术后遗留纱布、止血钳等异物在体腔内，使病人蒙受极大的伤害与痛苦。例如有一病员因左上叶肺结构，空洞形成，保守治疗无效，行左肺上叶切除，手术经过顺利。关胸前，护士提醒医师核对纱布，医师未加理睬。病人术后继续性抵热达10年之久，多次被放射科诊断为左胸包裹性积液。最后在另一所医院被疑为肿物而而开探查，结果被证实为一条大纱布中。
（3）手术后病情观察不严
手术后观察病情变化十分重要，疏忽与放松均会造成前功尽弃，酿成苦果。例如有例慢性胃溃 病人施行施行骨部份切除术，手术经过顺利，术后将病人送回病房观察。在观察中，病人不断地申诉有腹痛、腹胀、头晕、口干现象，家属一次一次向护士反映，但是没有引起当班护士的重视。她不支巡视病房观察病人（不测脉率、不量血压、不观察病人神态气色）而只是说，麻药本来后出这些症状是难免的，等一段时间会好的。等到病人面色苍白，大汗淋漓，发生昏厥时再去检查病人时，却已发现病人的血压下降为0，处于奄奄一息之中。后来经医生检查确认为腹腔内大出血。再次剖腹手术，发现是被结扎的动脉松结引起的出血性休克。患者因出血量过多，抢救为时已晚，以致挽救无效而死亡。护士的这种污职行为怎能不引起家属的愤恨和有关舆论的谴责。[page]
（4）错开手术部位
与手术有关的医疗事故，还有错开手术部位，摘错器官的。如文献上记载因放射科医师看错X线片，而把健康的肺或肾摘除。
概括手术责任事故的原因，多由责任因素所致的诊断错误、手术错误、术前准备不充分、体内遗留异物以及术后不认真负责观察处理等情况有关。
（5）手术违章操作
手术是外科治疗的主要及关键性措施，要做好手术，需要熟悉有关的基础医学和其他科学知识。手术基本操作的规则是做到准确、细致、轻巧和迅速。基本操作时，如切开、分离、显露、止血等，应尽可能减少组织创伤、失血或细胞感染等。例如止血，首先要看清出血点和出血性质，选用压迫、钳荚或阻断血管等方法控制出，随后用结扎、缝合等确定性止血未能。结扎血管时不应同时结扎其他大声组织。未看清出血点时勿可盲目地钳夹，以免造成严重的血管损伤。再如胸腹腔手术，操作规程要求手术前对器械、用品和敷料应认真计数，术中因意外情况突然增加用品数量也应计数清楚，术后应清点核对无误方可关闭胸腹腔。手术是一项严密而细致的工作，操作中更应该严格遵守规程，否则会出现严重的医疗过失。
例如，某胆管癌病人出现了梗阻性黄疸，行剖腹探查术。术中需分离出胆总管，由于粘连肥厚，先用小纱球剥离未能奏效，后改用拇食指纯性剥离，不慎撕破了门静脉，造成大出血。因手指压迫不能控制，慌乱中忘记了操作规程，误施钳夹止血，因而造成门静脉完全离断。后不得不将静脉与胃网膜右动脉吻合，致病人出现急性肝功能衰竭，不治身死。本例手术医生，违背了手术基本操作规程的要求，造成了医疗过失。
另有一像，在盆腔手术中，关腹前器械护士没有认真查对，即报告清点无误，结果将一块纱布遗留在子宫直肠陷窝内，导致病人长期腹疼。由于异物逐渐形成纤维包裹，压迫直肠前壁，致使肠壁坏死，形成穿孔，异物遂进入直肠，于一年以后随大例排出。纱布虽已变质，但棉织纤维仍肉眼可辩。本例这种能由肛门排出异物的情况实属罕见，但腹腔中遗留异物的病倒则屡见不鲜，大部分需要第二次剖腹探查方才发现或取出。器械或纱布遗于胸腹腔，是手术违章操作的典型表现，只要加以注意，这种过失是完全可以避免的。
手术中不属于医疗事故的情况
（1）在药物（包括生物制品）正常剂量的治疗过程中发生的副反应，不属于医疗事故；
（2）按手术操作规程进行，手术后发生的肠粘连、出血等；
（3）手术过程中，因手术部位严重粘连、解剖畸形、肿瘤浸润等原因而损伤周围组织或脏器的，不属于医疗事故；
（4）由于病人凝血机制障碍造成手术后广泛渗血，或肝、脑、肾、心血管等重要脏器手术后发生创面渗血或弥散性出血等不属于医疗事故；
（5）执照常规施行的手术后发生的肠瘘、胆瘘、膈下脓肿、切口感染等发症，不属于医疗事故。
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