四川内江女童之死:发药医生不知自己发的啥药

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法律快车官方整理更新时间： 2019-02-28 11:05:35 人浏览

导读：

当时“人太多像打仗一样，忙得晕头”，居然都没顾得上看发的是什么药，也没有看药品的说明书，就按上面要求去发药了。———发药医生赵聪区疾控中心“负有不可推卸的责任”，但自己的问题是“平时没有加强学习，依赖思想过于严重，总想着上级”。———东兴区疾控

　　当时“人太多像打仗一样，忙得晕头”，居然都没顾得上看发的是什么药，也没有看药品的说明书，就按上面要求去发药了。

　　——— 发药医生赵聪

　　区疾控中心“负有不可推卸的责任”，但自己的问题是“平时没有加强学习，依赖思想过于严重，总想着上级”。

　　——— 东兴区疾控中心传染病防治科科长张委

　　4粒白色的药片将四川内江麻湾村的3岁女童孟雨珊送上不归路。

　　这是一种防治疟疾的磷酸氯喹片，防疫人员要求小雨珊当场用开水服下。1个多小时后，小雨珊没有被疟疾带走，反而被这些为预防疟疾而吃下的药夺去生命。

　　小雨珊的死亡原因确定为磷酸氯喹服用过量。一般来说，磷酸氯喹的儿童服用量不超过2粒，可防疫人员为何给小雨珊发了4粒？然而，无论是椑南乡卫生院、东兴区疾控中心，还是内江市疾控中心的人员，面对记者的追问，没有一个人觉得自己应为小雨珊的死承担“主要责任”。

　　预防性服药，临时改为假定性治疗

　　发药的地点就在孟雨珊所在幼儿园的楼下，对面就是麻湾村卫生室。

　　发药的原因是，麻湾村村民卢大会的弟弟卢大江曾在非洲的乌干达务工，今年5月2日，卢大江被查出患有恶性疟疾。7月11日，疾控部门对幼儿园喷洒消毒，7月12日这天确定给与卢大江有过密切接触的村民预防性服药。

　　这一天下午，36岁的宋正慧与往常一样，带着5岁的儿子孟宏伟和3岁的女儿孟雨珊去了麻将馆。正在她们激战正酣时，内江市东兴区疾控中心忙碌开了。

　　传染病防治科科长张委坐在办公室电脑前，复制了关于疟疾的相关信息，并按照常规的预防性服药，制作了一份东兴区预防性服药登记表，把三天的服药量打在表格下面。

　　张委从医18年，此前他一直是临床外科的医生。1998年，他也不记得是否通过考试，获得公共卫生执业医师资格。2003年，他从一名临床医生转岗卫生防疫，并担任传染病科科长。

　　疟疾这种传染病虽在中国已非常少见，但作为一名专业防疫人员，张委也并不陌生。2008年，他就曾参加过一起相似的个案。张委按照预防性服药常规，在表格下注明，三天的用药量分别为：第一天磷酸氯喹四片，磷酸柏氨喹片三片；第二天和第三天，磷酸氯喹两片，磷酸柏氨喹片不变。

　　他所在的疾控中心当天还来了四个人，分别是内江市疾控中心副主任彭茜、主任医师童学娅、工作人员张晓斌和王娟。张委在电脑前忙活时，童学娅站在身后告诉他，要对麻湾村进行“假定性治疗”，张委从来没听说过“假定性治疗”，就问怎么用药？童学娅回答说，假定性治疗要有4天的用药量。张委在电脑上又将3天修改为4天，变化只是在第4天用3片磷酸柏氨喹片。

　　7月16日面对南都记者，张委清楚地知道，预防性服药和假定性治疗的区别还有，预防性服药儿童用量减半，但当时对于假定性治疗儿童用药量是多少，他没有去问，童学娅也没有告诉他。打好表格后，张委还拿给东兴区疾控中心一位姓郑的副主任看，并问这样对不对，这位副主任表示，“市里的专家”看后对的就行。

　　发药的医生，不知自己发的啥药

　　带着准备好的药品，张委与东兴区疾控中心主任袁奇、副主任郑显慧，以及上述内江市疾控中心四名干部一起前往麻湾村。下午4点左右，他们到达时，椑南乡卫生院副院长王翠芳和专门防保医生赵聪已经在幼儿园前的空地上支起一张桌子，把带来的登记表摊开后，发药开始。事后再梳理整个发药的过程，当时对发放药品的剂量相当随意，尤其是对于儿童，到底是发7粒、4粒还是2粒，一直都在变动。

　　根据卫生防疫参与者与当地村民的回忆，当天的工作大致分配是：王翠芳负责烧开水督促服药，张委负责把整板的药按白色四片红色三片剪开配好，赵聪负责发药，“市里来的专家”坐在幼儿园一楼的房间里，负责对他们进行指导。赵聪记忆中，这些他不认识的“市里的专家们”一直就在房间里坐着，只有其中一人中间走出来看了一下，然后又回到屋里坐下。

　　赵聪今年33岁，从医十多年，2003年拿到执业医师资格证，此前一直在外地打工，2007后经招聘进入东兴区的一个镇任外科医生。7个多月前，他转岗来到椑南乡卫生院，担任专业防保医生，主要工作是预防保健、儿童疾病预防等。作为发药的人，赵聪说因为当时“人太多像打仗一样，忙得晕头”，居然都没顾得上看发的是什么药，也没有看药品的说明书，就按上面要求去发药了。王翠芳则说，她是出事后才知道这种药叫“氯喹”，她们发药的时候也问了张老师(指张委)，张委告诉她们，大人发7粒，4粒白色的磷酸氯喹，3粒红色的磷酸柏氨喹片。

　　小孩吃多少，“专家”一会一个说法

　　发了十多个大人后，6点多钟，来了一个5岁的小孩，赵聪问张委，小孩发几粒？张回答说：和大人一样的量。一会儿又来了一个14岁的孩子，说自己得过心肌炎，赵聪再问张委，张委进屋请教了“市里的专家”(内江市疾控中心)，说只发四粒白色的“氯喹”。再来了一个3岁的小孩，赵聪得到的答案也是一样的4粒。问题又来了，这次是一个9个月大的小孩，家长问张委，小孩太小服不下药怎么办？张委说，当时他去问“市里的专家”，“专家”这回告诉他，两岁以下的都不用服药，2-10岁的才服用四片“氯喹”。张委还讲述了这样一个细节：又过了20多分钟后，内江市疾控中心的工作人员张晓斌到室外抽烟，站在门外对屋里的内江市疾控中心其他三个人说：小孩吃四粒，是不是量大了一点？当时屋里没有回话，其中一个人出来拿起说明书，3个人一起看了一下，其中一个人站在屋檐下说：如果多了，氯喹改为两片。[page]

　　东兴区疾控中心主任袁奇承认，30多个孩子中，十多个服了4粒氯喹。柏氨喹有的孩子没吃，有的吃了3粒。

　　下午6点多，打完麻将后，宋正慧带着两个孩子来到幼儿园前的药品发放处，给两个孩子各领了4粒“氯喹”，用开水喂孩子服下，自己也服下了4白3红的7粒药。因为女儿孟雨珊还小，她还把药品碾成末让女儿服下。

　　再次看到孟雨珊时，王翠芳还在幼儿园前继续发药，这时小雨珊有气无力地趴在宋正慧的肩头。宋正慧说，她最开始问到底怎么回事，“市里的专家”说是药物正常反应。听说孟雨珊的症状后，张委再去问“市里的专家”，对方告诉他，药量可能用大了，可能用一粒就差不多。专家的建议是抠小女孩的喉咙，把药抠出来。但药已化成粉末，没能抠出来。童学娅又让给女孩多喝水，用催吐法把药吐出来。效果仍不好，椑南乡卫生院才让院里的救护车赶紧把女孩送去椑木镇中心医院。

　　屋漏偏逢连夜雨。从椑南乡到椑木镇中心医院的道路正在维修，路上又堵塞了十几分钟，送到镇中心医院时，小雨珊已经不省人事，一个多小时后，小雨珊的心电图成为一条直线。此时，乡卫生院那边，陆续又有5个同样产生反应的小孩送过来，王翠芳一个个地抠喉咙，然后再由车送去医院。这次没有再送到镇中心医院，直接到了内江市人民医院。

　　7月12日这一天，共有49名成人、40名儿童入院治疗，另有十多人需留院观察。截至昨日，仍有39名儿童和6名成人在医院接受治疗，其他的人每人领到1200元的补偿后出院回家。

　　本版采写：特派南都记者张国栋发自四川内江

　　追责

　　发药医生赵聪：

　　“我们只是听从了专家的意见”

　　宋正慧面无表情地躺在内江市人民医院的病床上，身体上的不良反应症状已经消失，但失去爱女的悲痛一时无法缓解。“我现在已经没有眼泪了”，她说。

　　昨日，南都记者逐一查找了当时发放药品的整个链条当事人，但相关当事人认为自己有“一定的责任”，但认为不应该承担“主要责任”。

　　直接发放药品的人，是首要追问的对象。四川省疾控中心寄生虫防治所副所长肖宁7月15日对南都记者也称，问题主要出在乡卫生院控制剂量失误。

　　对于这一说法，当时直接发放药品的乡卫生院副院长王翠芳和防保医生赵聪很激动，也有自己的说法。赵聪说，“这种病很特殊，药品很专业”，当时“时间紧”，自己也没有看说明书，区疾控中心让发什么药，按什么样的量，自己就怎么发。

　　赵聪开始称自己有一定责任，但不应该承担主要责任，后来又改口说，自己没有多大的责任，责任应由“上面的专家”来承担，自己只是按照要求来发药。他只是象征性地检讨说，作为年轻人，应该有自己的主见，不能太相信“上面的专家”，应该看一下说明书。他举例说，在给一个5岁的儿童发药时，“上面的专家”说和成人一样量时，他就有点怀疑过，认为从“基本常识”，儿童应该减量，但还是听从了“专家”的意见。被逼问得急了，他高声地喊道“我算个啥子”？

　　王翠芳则称，发药之前自己不知道这两种药，是按“张老师”(指张委)说的4白3红的剂量发放。因为不懂，碰到有小孩，还专门去问了“张老师”才发。她虽表示“很遗憾”，承认个人有责任，对药性了解不透。她还称，所有人都有责任，所有环节只要有一点重视，就不会出现这个事。

　　按照他俩的说法，他们发多少，主要听从上级机关东兴区疾控中心，具体的对象是传染病科科长张委。张委虽称自己“不是学临床的”，也不否认之前知道这两种药的用药量，但称当天的标准是“市里制定的”，自己只是叫下面照此执行。

　　他说，自己受内江市疾控中心主任医师童学娅指导，童学娅决定改为假定性治疗，并将用量由三天增加为四天，但如果不是假定性治疗而是预防性服药，儿童用量应该减半，改为假定性治疗后，童学娅没有说，他也没有问。他也承认，区疾控中心“负有不可推卸的责任”，但自己的问题是“平时没有加强学习，依赖思想过于严重，总想着上级”。

　　出事之后，张委似乎知道自己头上这顶官帽将不保，对于“你这个科长是否称职”的提问，张委表示：这么大的事，自己有一定的责任，他称会辞去科长的职务，但目前还没递辞职报告。

　　内江市疾控中心选择了沉默，昨日下午，南都记者来到内江市疾控中心，童学娅的办公室一直没有人，手机也没人接听，内江市疾控中心主任李静也以上级同意才能接受采访为由，拒绝了南都等多家媒体的采访要求。

　　东兴区副区长余崇威昨日向南都介绍说，纪检机关已对该事展开调查，因涉及的人员比较多，目前仍在调查中。他表态，无论牵涉到哪一级，调查会尽快有结论。对于是否有涉及刑事方面的调查，余称公安机关目前尚未介入，要先视纪检机关调查之后才能下结论。

　　谁该为小雨珊的死负责？今后谁还敢吃医生给的药？没有人给出答案。分管文卫的副区长余崇威说，事件发生后，他们也在举一反三，昨日还召开了医药系统的院长会，但提出的也只是强调“责任心”。

村民们称，事发后当地干部把发给村民的药烧掉。南都记者张国栋摄

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