医疗保险中"保额"不等于"理赔金额"
导读:
医疗保险中"保额"不等于"理赔金额"
医疗保险不同于健康险和分红险,由于该险种本身的特殊性,医疗保险在理赔方面比较复杂。一般说来,在保险责任中都是按照如下规定:有在各项费用限额内,对于每次住院在规定范围(同当地公费医疗或社会医疗保险规定)内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费,由保险公司支付总额的一定比例。
上海法律网医疗纠纷律师提示,在这个保险责任中有两个需要留意的:
1、各项费用:对于住院医疗保险来说,在看病期间,会有不同的费用。比如:床位费指住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、家庭病床等。药费指按当地公费医疗或社会医疗保险制度规定的用药范围内的中、西药费用。还有诸如治疗费等等,每项费用都有严格的约定,并有一个最高的限额,只有在保险责任范围内,在限额以内才可以赔付。
2、合理且必要的费用:保险的根本目的是对被保险人在发生保险事故时起补偿作用,弥补被保险人的经济损失,它本身并没有什么赚与不赚之分。一些人在购买了住院医疗保险后,心想反正又不用自己掏钱,花费多少只要在限额内保险公司都可以赔付,往往是多开药或者是多做身体检查。针对这些道德因素,保险公司在保险责任里有这个“合理且必要的”条款约定。
也就是说,被保险人因疾病住院,为了治疗该疾病所花费的合理且必要的费用,按照保险条款中规定的可以理赔。所以,一些被保险人没有必要为了一些小便宜而导致最后理赔时发生纠纷。
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