急性心肌梗塞（AMI）多为在冠状动脉硬化的基础上形成的急性血管闭塞，这时尽快地使冠状动脉开通和血运重建对于挽救濒临死亡的心肌、防止梗塞面积的扩大、保护心肌的泵血功能都有着极其重要的意义；同时可以提高早期存活和降低死亡率。因此AMI时早期施行再灌注治疗是十分重要的治疗方法，它包括溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

一、溶栓治疗

　　病理学和血管镜观察证实，脆弱的粥样硬化斑块裂隙或破裂是冠状动脉闭塞的启动机制，导致了冠脉痉挛、斑块内出血和血管内血栓形成。1984年我国首例使用冠脉内溶栓治疗AMI获得成功以后，十多年来在经静脉溶栓治疗AMI取得了很大的进展。目前国内外使用的溶栓药物可分为二大类：（一）“纤维蛋白选择性”溶栓药物，能直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，其对血栓内纤维蛋白溶酶原的作用大于血浆中者，主要有组织型纤溶酶原激活剂（tPA），及其基因重组型（rtPA）和单链尿激酶型纤溶酶原微活剂（SCUPA）等。（二）“非纤维蛋白选择性”溶栓药物包括链激酶、尿激酶和甲酰化纤溶酶原—链激酶激活剂复合物（APSAC）等。

　　纤维蛋白选择性溶栓剂主要作用於血栓，是较为理想的溶栓药物，但自1993年上市以来，一些大规模的临床试验如GUSTO采用加速性rtPA与链激酶联合与单用链激酶比较可使死亡率下降14%，但出血卒中的发生率明显增加。国内高纯度注射用尿激酶（天普洛欣）是由人尿提取，取材方便，价格便宜，尿激酶是由人肾小管上皮分泌的，没有免疫原性，不产生过敏反应，可重复使用。天普洛欣由人尿提纯后，在60℃条件下经过10小时加热处理以灭活可能残存的病毒，并采用独有的亲和层析分离技术去除了小分子尿激酶，使高分子成份含量在90%以上，从而减少了不良反应。天普洛欣具有对纤维蛋白良好的亲和性，有较好的溶栓效果及较长的半寿期，在室温下保持二年不会失去其有效性，性能比较稳定。

1、给药途径

　　（1）冠脉内溶栓具有用药剂量小，再开通率高的优点，但须要在冠脉造影条件下操作，因之要有一定的条件和经验，使其让更广大的急性心肌梗塞病人受益受到限制。

　　（2）静脉溶栓使用方便，花费少，易于在基层医院甚至入院前使用，大大增加了受益的人群，根据1996.7太原会议制定的方案如下：

适应证：

　　（1）典型缺血性胸痛持续时间>30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。
　　（2）心电图至少二个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、avF三个导联中至少二个出现ST段高≥0.1mV，不管是否有Q波出现。

　　（3）用药开始时间要在起病6小时以内（如ST持续抬高可考虑适当延长，ST段压低和T波倒置的AMI不是溶栓适应证可按不稳定心绞痛处理）。

禁忌证：

　　（1）有活动性内脏（消化道、呼吸道）出血者。

　　（2）半年内有脑出血、蜘蛛膜下腔出血史者。

　　（3）夹层动脉瘤。

　　（4）AMI前二周内接受过手术或创伤性操作和外伤史。

　　（5）有有创性复苏史。

　　（6）经治疗后仍未控制的高血压（≥160/100mmHg）。

　　（7）年龄大于70岁，体质较差，一般情况不佳者。

2、用药方法

　　（1）符合适应证无禁忌者，立即嚼服阿司匹林150—300mg，以后为100—150mg一天一次，长期服用。

　　（2）立即用天普洛欣150万u，以100ml生理盐水溶解后加于100ml生理盐水或5%葡萄糖液体中，半小时内滴完。

　　（3）静滴结束后6小时，皮下注射肝素7500Iu，以后每12小时一次连用3天。

　　观察项目：

　　（1）每10—30分钟询问一次，了解胸痛有无减轻及减轻的程度。仔细查看皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血，进一步可做镜检。

　　（2）心电图 溶栓前及溶栓后3小时内每30分钟描记12导联心电图(正后壁、右室梗塞须描记18导联）胸前导联位置应固定并加以标记。

　　（3）溶栓前及溶栓后距起病6、8、12、14、16、20小时采血查CK及CK-MB 。

　　（4）用肝素者可根据需要监测凝血时间，三管法（正常4-12分钟）或APTT（正常35-45秒）。皮下注射肝素无出血倾向者可不用常规监测。

3、再通标准

　　（1）直接法 于溶栓后90-120分钟行冠状动脉造影，根据显影情况按TIMI分级法为：

　　0级 无血流通过
　　Ⅰ级 血流仅通过狭窄处，远端不显影
　　Ⅱ级 梗塞远端血管床大部显影
　　Ⅲ级 冠脉显影正常
　　TIMI0-1级为不通，TIMI2、3级为再通或通畅。

　　（2）间接法： 根据以下4项进行判定：

心电图抬高的导联ST段，在溶栓后2小时内抬高最显著的导联上ST段迅速回落≥50%者。
胸痛在溶栓后2-3小时内基本消失。
溶栓后2-3小时内出现加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，或下壁心肌梗塞出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞、伴有或不伴有低血压。
血清CK-MB峰值提前至发病14小时以内或CK提前至16小时以内。具备上述4项中2项可以判定为再通，但仅（2）、（3）二项组合不能判定为再通。4项中以CK峰值提前可靠，其次为ST段回降，但酶峰提前在大多医院不能按时取得结果，多为回顾性资料，所以采用ST回降≥50%再加上其他3项中的1项较为适用。
　　值得说明的是，胸痛后越早使用溶栓治疗挽救病人的生命越多，1小时内溶栓治疗的开通率可达80%以上，随着时间的延长开通率在不断降低，最佳时间是在前3小时内。尤其对前壁心肌梗塞，低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（>100bpm）者治疗意义更大。

　　梗塞后早期给予阿司匹林，但对水杨酸高敏的病人可用潘生丁或抵克力得替代。抵克力得抑制二磷酸腺苷等诱导的血小板聚集，可能是改变血小板膜并阻断纤维蛋白原与其膜上糖蛋白受体GPⅡb/Ⅲa之间的相互作用。服药后抵克力得的抑制作用可能延长24～48小时，因此须迅速抗血小板聚集时，抵克力得是无用的。

　　CK-MB是目前诊断AMI的标准试验室检查，对判定再通有帮助，临床经验证明CK-MB对心肌缺乏特异性，有假阳性，对前6～8小时心梗的敏感性不高，而且排泄迅速，高浓度维持不足72小时。对心肌有特异性的肌钙蛋白亚型T（cTnT）和I（cTnI）作为心肌标记物，出现得早（1～2小时）和持续时间长（cTnI可达7天，cTnT可达10～14天）值得临床广为应用。 [page]

　　溶栓药除前述尿激酶外，链激酶和基因重组链激酶（r-SK）亦较常用，其用药方法和剂量相似。SK是从C组β溶血链球菌培养过程中提取的蛋白质，具抗原性，可引起寒颤和发热反应，第一次用药后，5天到6年内不能再用 。近年来国内外均用基因重组技术生产的r-SK，寒颤和畏寒的发生率为14.3～31.4%，因此注射前须静脉给皮质激素以防止发热反应。上海医大生产的r-SK，寒颤的发生率为4.1%。甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）是SK分子与纤维蛋白溶酶原分子结合后再经甲氧苯基化合物覆盖的复合物，在体内去甲氧苯基后使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶从而溶解血栓，它使血栓内和血浆内的纤维蛋白溶酶原都被激活，在溶解血栓的同时也引起短暂的高纤维蛋白溶酶血症，病人有出血的危险。

　　“纤维蛋白选择性”溶栓药以tPA为常用，是人体内的一种纤维蛋白溶酶活化物，存在于内皮组织的丝氨酸蛋白酶，有血栓选择性，它与纤维蛋白结合，使血栓局部的纤溶酶原转化为纤溶酶从而使血栓溶解，由于不激活循环中的纤溶酶原，较少产生全身纤溶酶激活状态。静脉给药可取得与冠脉内给药相近的效果。在体重>65公斤的患者，首先在2分钟静脉内给10mg冲击量，继以50mg输注一小时，再以20mg/小时的速度输注2小时，总量不超过100mg，与此同时口服阿司匹林0.3，静滴肝素50mg。

　　单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）是一种单链糖蛋白，通过限制性纤维蛋白溶酶水解而转为双分子的UK，书血栓选择性溶栓药，由基因重组技术生产，先静脉推注20mg后一小时内滴注60mg。

　　近年来研究的抗凝血酶制剂水蛭素，是从药用水蛭的唾液中分离出来，它无需抗凝血酶—Ⅲ（AT-Ⅲ），不被血浆蛋白中和，能抑制凝血块粘附的凝血酶，被认为是既有效又特异的凝血酶抑制剂，既可阻止纤维蛋白的形成，又能影响血小板的活化，已用基因重组技术生产，在临床使用中，对严重肾功能不全者可出现蓄积。

　　在进行溶栓的病人，肝素的使用取决于所使用的溶栓剂，用尿激酶、链激酶、APSAC的非特异性纤溶药物时，它们破坏了全身的抗凝系统，包括耗竭因子Ⅴ和Ⅷ，大量产生纤维蛋白原降解产物和抗凝剂本身。因此，溶栓剂+全身抗凝没有依据，但对体循环动脉血栓的高危病人，无论是否使用溶栓剂，均主张使用肝素。而rtPA作为溶栓剂时，合用肝素可提高再开通率。

二、PTCA

　　1、紧急PTCA 病人在住院期间发生AMI或AMI病人在发病4小时内入院者，使用溶栓有禁忌证及高危病人（年龄>70岁、前壁心肌梗塞、心率加快在100次/分以上、心功能（Killip分级）>1级或有心源性休克者）可直接在导管室行PTCA，其再通率可达95%，TIMI 3级可达90%，残余狭窄轻，无出血并发症。可明显降低再梗塞的发生率，使心源性休克的死亡率下降50%。

　　2、补救性PTCA 病人溶栓失效后，特别是发病在24小时以内，仍有持续性胸痛及ST段进行性抬高、梗塞面积扩大、心功能异常、血压低等高危因素者。对溶栓后再通不理想，有残余狭窄者，一般不主张作PTCA来处理残余狭窄，因这时可引起动脉粥样硬化斑块脱落或破裂，但在冠造显示远端灌注不良，有恶化趋势时才做补救性PTCA。

　　3、溶栓后立即PTCA 指对溶栓后有残余性狭窄（>75%）行PTCA，但有增加出血和病死率的倾向，一般不主张进行。

　　4、溶栓后延迟性PTCA 是在溶栓成功后1-7天为预防心肌缺血再发。但一些研究发现，成功的溶栓后无症状者，延迟PTCA与不行PTCA组相比，病死率、再梗塞与左室功能（EF值）等无显著差异，只有当缺血症状再发时行冠脉造影和择期PTCA。对无症状患者如其TIMI 2级血流，多支病变，供血至中到大块心肌的动脉有≥90%狭窄者也可考虑择期施行PTCA。

三、冠状动脉旁路移植术

　　过去AMI后行急症搭桥手术（ECABG）者多限于AMI后乳头肌断裂、室间隔穿孔、心室游离壁破裂和心源性休克。近年由于经验的积累ECABG治疗12-24小时的前壁AMI，和4-6小时的后壁AMI优于内科治疗，并可降低初发者的早期死亡率，这时由于血运重建可以保护心肌，并使左室心肌有较高的EF值，下壁AMI 6小时内或前壁AMI 6小时后完成血运重建可使死亡率下降。其适应证为：

　　1、溶栓失败 这时拯救（rescue）性冠状动脉搭桥术可对挽救濒死心肌和保护心脏功能起到有益的作用，但这时凝血机制的紊乱远远超过常规体外循环时造成的血凝异常。转流时须用6氨基已酸或抑肽酶有助于保持出凝血机制的平衡和稳定。

　　2、PTCA失败 对PTCA失败者行ECABG术后的死亡率仅2-4%，5年生存率为90%，首选CABG的术后死亡率为1.4%，5年生存率为95.3%。

　　3、AMI伴心源性休克 AMI病人一旦出现心源性休克，其坏死缺血的心肌占左室整个心肌的40%，且易出现右室功能不全、乳头肌功能不全形成的二尖瓣关闭不全、穿破的室间隔和心脏破裂。其死亡率在80%以上，及时施行ECABG可使生存率达到88%。

　　4、右室功能不全 下壁AMI和右冠状动脉近端阻塞的高危病人多有右室功能不全。冠脉造影发现无明显的侧支循环，原因是某一区域的AMI会破坏流向该区的侧支循环，而尚未梗塞但已狭窄的动脉不能满足未梗塞区域心肌血供的需要。疑有右冠状动脉病变者，应延迟6周后手术，使右室梗塞后较脆弱的心肌形成疤痕，从而减少左、右室收缩不平衡的危险以及三尖瓣关闭不全引起的右室扩张，并可大大减低手术的风险性。单纯右室梗塞并不多见，一旦发生手术死亡率很高。

四、自发性再开通

　　在AMI的前6小时内，有5～28%的患者出现自发性溶栓，并可出现一系列的再灌注损伤改变，尤其是心律失常，是猝死的重要原因之一。

五、与心肌再灌注有关的几个问题

　　无论哪种方式使冠脉血运重建时，心肌缺血一定时间后，再恢复灌注后已经受损的心肌不一定都能恢复正常的功能和结构，甚至还会出现损伤加重的表现，实验研究发现有细胞突发性水肿、细胞结构破坏、再灌注无血流现象、心肌内出血、心功能低下、大量酶外溢及各种心律失常。再灌注损伤的原因主要有氧自由基形成和钙超负荷学说，其发生的一个共同病理因素参与就是能量供应不足，因此诱发和加剧了细胞代谢，功能和结构的异常，如生成大量自由基、损伤生物膜、钠泵失常、细胞钙超负荷、细胞结构破坏、代谢异常和功能障碍，甚至细胞死亡。虽然这些大多是动物试验的结果，但临床上要警惕再灌注损伤的发生，并采取措施来减轻这种潜在的损伤。 [page]

　　1、再灌注心律失常　无论哪一种心肌再灌注方式均可发生，它的出现也表明可逆性损伤的心肌得到了挽救。再灌注心律失常的发生率为80%左右，绝大多数发生在血管再通的当时或几分钟之内，以加速性室性自律为最常见，具有特征性。也可出现室性过早搏动、室速和室颤，上述心律失常在下壁、前壁AMI均可出现，但缓慢性心律失常如窦性心动过缓或房室传导阻滞多见于下、后壁AMI时。再灌注心律失常对药物（利多卡因、阿托品）和电治疗（心脏起搏或直流电除颤）反应良好，因此血运重建的过程要在心电监护和具有较齐全的抢救设备条件下进行。

　　钙拮抗剂中维拉帕米、地尔硫卓主要是降低了再灌注时心肌细胞内的Ca2+含量，改善其呼吸功能和能量生成，使其细胞内结构和代谢趋于稳定，从而避免了心肌细胞的不可逆损伤、维持心肌功能。α受体阻滞剂酚妥拉明、哌唑嗪以及镁盐对再灌注心律失常均有预防作用。

　　2、心肌顿抑和冬眠 冠脉阻断5～20分钟不足以引起心肌功能、形态、结构和代谢的变化，而再灌注后出现心肌功能延迟恢复的现象称为心肌顿抑（Myocardium Stunned）可持续数小时至数日不等。其特点为（1）发生于可逆性缺血再灌注之后；（2）心功能障碍具有可逆性，可完全恢复正常；（3）局部心肌血流正常或接近正常；（4）局部高能磷酸盐储备降低。慢性心肌缺血，心肌收缩功能受到抑制，当血供恢复以后而心功能、生化及超微结构异常仍持续存在称之为心肌冬眠（hibernating myocardium），它也是心肌对慢性缺血一种调节机制和心肌对缺血时降低做功、减少氧耗、最大限度地维持心肌存活，限制缺血坏死的一种保护性反应。常于再灌注恢复后持续数月或数年才能完全或部分的正常化。顿抑和冬眠可同时存在，因均为存活的心肌使之难于区别。心脏介入治疗或CABG后血供恢复，通过超声观察室壁运动数周或数月才能基本正常，射血分数（EF）增加。

　　预防用药的时机为（1）缺血前给予钙拮抗剂；（2）刚刚开始再灌注给予抗氧化剂。治疗方法有⑴正性肌力药物如多巴胺，多巴酚丁胺可使心肌顿抑恢复加快，并防止心肌细胞死亡；⑵抗氧化剂：阻止氧自由基的产生如过氧化氢酶，谷胱甘肽过氧化物酶，维生素C、E，超氧化物歧化酶等；钙拮抗剂亦有抗自由基的效应；⑶ACEI、硝酸盐、β阻滞剂、别嘌呤醇都能减轻缺血心肌功能
障碍的恢复；⑷腺苷亦可促进顿抑的恢复。

　　3、缺氧预适应对心肌细胞的保护作用　动物试验证明多次阻断冠状动脉，其后引起ST段抬高的程度和心肌乳酸的水平均较第一次为轻，反复的心肌缺血可提高室颤阈值，这种预适应（precondition）对心肌起到明显的保护作用。判定缺血预适应表现为缩小梗塞面积、促进心肌收缩功能，减少再灌注心律失常。临床上反复缺血发作的冠心病人，出现心肌梗塞时的并发症亦较少。目前广泛进行的模拟缺血预适应的药物，如亚损伤剂量的内毒素，减毒脂质A、肿瘤坏死因子、热休克、氧自由基、腺苷、内皮素、血管紧张素Ⅱ等都呈现出较好的效应。值得进一步探讨。