呼吸内科病历书写要求
导读：
呼吸内科病历书写要求
1.现病史
(1)起病的时间及缓急。
(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
(4)咯血：量和颜色，持续时间。
(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2.过去史、个人史
有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3.体格检查
(1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。
(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。
(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。
(5)有无肝脾肿大。
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