山东省-烟台市实施以建立医疗保险统筹基金、职工个人医疗帐户金、企业内部医疗调剂金“三金”医改方案

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法律快车官方整理更新时间： 2020-06-12 17:06:44 人浏览

导读：

1994年，烟台市根据国家关于建立社会保障体系的总体部署，从地方经济基础以及各方面承受能力出发，按照社会统筹与个人帐户相结合的原则，探索实施了以建立医疗保险统筹基金、职工个人医疗帐户金、企业内部医疗调剂金（以下简称“三金”）为主要内容的城镇企业职工医疗

1994年，烟台市根据国家关于建立社会保障体系的总体部署，从地方经济基础以及各方面承受能力出发，按照社会统筹与个人帐户相结合的原则，探索实施了以建立医疗保险统筹基金、职工个人医疗帐户金、企业内部医疗调剂金（以下简称“三金”）为主要内容的城镇企业职工医疗保险制度改革（以下简称医改）。截止19年9月，参加医改的企业有4991个、职工60.24万名（含万名离退休人员），企业和职工参保率分别为97.79%和95%，累计建立社会统筹医疗基金2.48亿元，支出1.82亿元，结余6600万元。医改结合职工养老、失业、工伤、生育保险制度改革，为全市经济发展特别是深化国企改革、社会稳定，创造了良好的保障环境。

一、烟台市医改方案的特点和操作措施

烟台市医改方案是试点探索基础上逐步形成的。1994年初，在原劳动部和山东省劳动厅的具体指导下，初步推出了“三金”医改试点方案，先在经济环境较好，医改积极性较高的招远、蓬莱两个县级市和烟台经济技术开发区实施，继而又扩大到莱阳、莱州两个县级市。1995年下半年，鉴于试点方案可行，特别是适应推进国企改革的需要，市委市政府确定，总结经验，完善办法，1996年在全市推开。

（一）“三金”医改方案的特点

1、“大病社保”。即，社会保险只保职工大病基本医疗。参加医改并按规定履行了缴纳医疗保险费义务的企业职工，患统筹病种就医和患其它疾病一次性住院花费1500元以上的医疗费用，经审核符合医疗保险管理规定的，均由医疗保险统筹基金按标准支付。其中，统筹病种的医疗费支付95%，个人负担5%；一次性住院医疗费超过1500元以上的部分支付80%，余下部分由企业内部医疗调剂金支付50~80%，剩下个人负担。统筹基金按“以支定筹，收支平衡，略有结余”的原则筹集，筹集标准为不超过企业上年度工资总额的3%。统筹基金由社会保险机构统一管理，统一使用。

2、“小病自保”。即，职工小病医疗费用由个人保障，发生医疗费从医疗保险个人帐户中开支，帐户金当年用不完的转下年度使用。企业按上年度工资总额的5%提取职工医疗保险个人帐户金，分配根据职工缴费年限、年龄分档进行，与个人对企业的贡献适当挂钩，体现对退休人员和在职老工人的照顾。分配办法要经企业职工代表大会讨论通过后实施。企业负责对职工医疗保险个人帐户的管理。职工按上年度本人缴费工资的1%缴纳医疗保险费，并划入医疗保险个人帐户。离退休人员参加医改，但个人不缴纳医疗保险费。各级社会保险机构负责指导监督企业建立和管理职工个人医疗帐户。

3、“企业辅保”。离退休人员和在职职工大病医疗费超出个人负担能力并影响了家庭生活的，由企业从内部医疗调剂金中给予一定的医疗费补助。企业按不超过上年度工资总额的2%提取内部医疗调剂金，受企业工会或职代会的监督，当年余额结转下年度使用。

“三金”由社会保险机构和企业各负其责，分别管理，分别运作。一般企业不用增设新的岗位，由现有的劳资财会人员熟悉医改政策，就能承担管理个人帐户工作；社会保险机构增加必要的医务人员就能保证医疗保险业务的开展。“三金”医改方案操作简便，又不更多增加成本，受到各方的欢迎。

（二）操作“三金”方案的主要措施

烟台市委市政府十重视医改工作，一开始就把医改纳入了全市经济体制改革的大局，统一规划设计，统一布置检查，统一督导落实。各级体改、劳动、卫生、工会、财政、物价等部门密切配合，先后下发了一系列医改文件，召开联席会议，研究解决医改问题，形成政府统抓、部门共管理的局面。全市还通过多种形式、多条渠道宣传医改的意义和政策规定，营造出有利医改的社会舆论氛围。医改操作重在医疗保险管理，围绕保障职工大病基本医疗，建立医患双方制约机制，突出落实了五项措施。

1、实行大病定点医疗制度。市医改办法规定，职工看大病和住院治疗必须到定点医疗机构。定点医疗机构资格由劳动、卫生行政部门按照“方便职工，公平竞争，合理利用卫生资源”的要求共同确认。截止19年6月底，全市共确认了59家定点医疗机构。各级社会保险机构与其签订了《定点医疗合同书》，将医疗保险的服务范围、项目、质量等内容以及双方的责任、权利和义务以契约形式予以明确，并向社会公布，接受社会监督。

2、实行药品目录准入制度。为规范医疗行为，控制不合理的“以药养医”问题，要求定点医疗机构必须执行国家和山东省制定的《公费医疗用药报销范围》。未经社会保险机构批准使用了范围外药品，统筹基金不予支付。

3、实行职工持证就医制度。职工被诊断为统筹病种，发给由市劳动局、卫生局统一印制，各定点医疗机构通用的《医疗保险专用病历手册》。职工就医时除携带《专用病历手册》外，还要出示本人身份证，以避免冒名顶替。医生开药、下医嘱，必须使用社会保险机构统一印制的复式处方，社会保险机构定期对复式处方使用情况抽查核对。1997年1月至19年9月，全市共核对8180人次，核对医疗费用5028万元，查出不合理开支人数813人次，不合理金额161万元。对于弄虚作假的处方，依据定点合同进行了处罚。

4、实行高新技术检查和转院就医审批制度。为了做到合理检查、合理治疗和减少浪费，规定凡需进行CT和ECT、核磁共振等7种检查、治疗的，由定点医疗机构主治医师以上人员提出意见，经社会保险机构批准方可实施。职工患有疑难重病需转院就医的，本着逐级医疗的原则，首先转往市内上级医院；本市诊治确有困难的，经批准可转外地医院就医。

5、实行统筹病种康复复查制度。社会保险机构定期对已认定为统筹病种的职工进行复查，做到及时准确地掌握统筹大病人员的康复情况，杜绝不符合标准或经治疗病情已解除者仍享受给付标准的漏洞。1996年医改以来，市社会保险机构组织了5次康复检查，查出已康复或已不符合统筹医疗条件的达260余人，避免了新的不合理医疗开支。

二、实行“三金”医改方案的目的

烟台市实行“三金”医改方案，主要基于三个方面的认识和考虑。

（一）医改要先抓主要矛盾，重点解决好广大职工最关心的大病医疗保障问题。

建立统、帐结合的医疗保险制度，内涵丰富，意义深远；实施医改应全面把握、整体推进。但由于存在生产力水平不高，经济发展不平衡，人们的传统观念浓厚等问题，整体推进医改受到一定的制约。而从客观需求出发，重点解决好广大职工最关心的大病医疗保障问题，无疑是实施医改首先应该考虑的。“三金”医改方案，把建立社会统筹医疗基金及管理运作放在首位，核心就是从实际出发，重点解决职工大病基本医疗问题。通过实施“大病社保”，使广大职工体验到党和政府对劳动者的关怀爱护，消除种种疑虑和担主，稳定了职工的情绪，维护了社会的稳定。

（二）医改要统筹兼顾，制定政策和操作必须考虑“两个能力”

一个是，确定基金筹集标准要考虑企业的承受能力。这个问题至关重要，必须精心运筹。比如，企业对医改普遍持欢迎态度，希望医改能解决企业自身难以解决的大病医疗费负担过重问题，但又不希望医改增加缴费负担。因此，医改确定统筹比例必须充分考虑企业的承受能力。统筹比例过高，企业负担重，不但筹资困难，影响统筹基金的到位率，还会挫伤企业参加医改的积极性，甚至产生抵触情绪。烟台市实行的“三金”方案，企业提取职工医疗费的渠道和比例不变，缴纳医疗保险统筹费只占上年度职工工资总额的3%，加上养老、失业、工伤、生育保险费，累计社会保险缴费率不超过26.5%，企业在生产经营正常的情况下完全可以承受。经体改、劳动、工会等部门广泛征求企业意见，企业普遍表示拥护和支持。另外，从5个县市区试点情况看，按3%的费率筹集医疗保险统筹基金，通过严格的医疗保险管理，完全能够满足保障职工大病基本医疗的需要。

另一个是，确定医改运作方式要考虑管理部门的操作能力。医改运作涉及一系列的管理操作问题，管理操作的质量直接影响医改的质量，特别是在缺乏医改操作经验和企业职工医疗保险、机关事业单位医疗保险没有同步改革的情况下，制定实施医改方案必须考虑经办部门的管理操作能力，以保证医改有条不紊地运行。目前社会保险改革多数项目均处在试点探索阶段，社会保险机构的设置、人员配备、财务投入等基础性建设存在与改革要求不适应的问题。实施医改，现有机构很难全部承担统筹基金和个人帐户的管理操作任务，探索统、帐分开运作的管理操作方式成为客观选择。而烟台市实行的“三金”方案，正是将统、帐管理分开运行。这样，社会保险机构可以把工作重心放在医疗保险统筹基金的征集、立账、审核、支付，以及依据合同对医疗服务单位实施监督等操作上，办好能办的事，有效地保证了医改顺利运行。

（三）医改要发挥多个积极性，必须合理确定参与各方的责、权、利

在各项社会保险制度改革中，医改情况最复杂、难度最大。克服困难，保证改革向预期目标发展，只有政府一个积极性不够，还必须有企业、职工、医疗机构等方方面面共同做出努力。烟台市实行“三金”医改方案，推行“大病社保、小病自保、企业辅保”的医改政策，以及对医疗机构实行合同化管理等，实际上就是明确了有关各方的责任、权利和利益。特别是，企业缴纳了3%的医疗保险统筹基金，就能得到保障职工大病医疗的回报，不仅参加医改没有额外增加经济负担，而且解决了希望解决的问题，极大地调动了企业参加医改的积极性。多数企业认真履行缴纳医疗保险费义务，使全市医疗保险统筹基金征集率年年保持在86%以上，为支付职工大病医疗费奠定了坚实的基础。

在对医疗机构管理上，一方面明确医疗机构的责任，就是按医改的要求为职工提供优质医疗服务；另一方面，也考虑到医疗机构的利益，尽量简化他们提供医疗保险服务的操作程序，降低服务成本。几年来，定点医疗机构使用的专用复式处方等，都是由社会保险机构出资印制的。在扩大医改推行“三金”方案过程中，考虑全市经济发展不平衡，改革基础不一样，市政府只规定和明确了医改政策要点，把统筹病种划分、纳入数量，以及一次性住院拨付起点等具体操作标准放给县市区，让他们结合实际自行制定。对基本政策统，对具体标准放，有统有放，责、权、利明确，县市区的积极性也调动了起来。1995年市政府关于扩大医改试点的《意见》一出台，不到半年的时间全市就落实到位，成为山东省最先全面推开职工医疗保险改革的地市。

三、目前医改的效果和下一步打算

（一）烟台市医改取得的初步成果

1、初步建立了覆盖广泛的基本医疗保险制度。医改以来，烟台市打破了以往只有国有企业职工才有医疗保险的局面，医改范围覆盖到集体企业、“三资”企业、股份制企业和下岗自谋职业的职工。创造了职工流动到哪里，医疗保险就跟到哪里的新局面。

2、基本形成了供需双方相互制约的监督机制。医改以来，以往存在的不合理医疗造成的资源浪费、开支过大等不良现象得到遏制，职工医疗费幅明显下降。核查市直企业统筹病种医疗费开支情况，1996年发生3090人，统筹基金支付1892万元，人均6123元；1997年发生3962人，统筹基金支付2307万元，人均5912元。1997与1996年比较，患统筹病种人数和基金支出增加，但人均医疗费减少211元。抽查18万名职工小病医疗费开支情况，近30%的帐户有结余转下年度使用。医改前的1990~1993年全市职工医疗费支出每年递增20%。近两年，职工医疗费每年递增仅为12.8%，增幅下降7.2%。

3、较好解决了职工和企业各自在医疗费用上的突出矛盾。到19年9月底，全市医疗统筹基金共为89277人次，支付大病基本医疗费1.82亿元，每人次平均2038元。医改建立社会统筹基金，使职工医治重病大病的基本医疗费有了可靠的保障。

4、有效促进了医疗机构的作风转变和服务质量的提高。医改以来，大多数定点医疗机构能按要求履行医疗保险合同，不同程度地消除了以往存在的“三乱”现象，规范了医疗行为。有的医疗机构还对违规人员和问题进行了严肃查处。医务人员职责意识、竞争意识普遍有所加强。

（二）目前医改存在的主要问题

烟台市在实行医改过程中，主要有“三难”：一难确定科学合理的基本医疗保障水平。从实践看，要确定职工的基本医疗保障水平，是以病种为依据还是以职工医疗费支出为依据，需要进一步探讨和完善。二难从根本上控制不合理高额医疗费用开支。尚须建立医患双方更加有效的机制。三难提高职工医疗保险费收缴率。国家应尽早对社会保险基金征集工作立法。

（三）烟台市下一步医改工作将从四个方面进一步改进和完善

1、加快整体推进医改工作的步伐。论证和制定机关、事业单位基本医疗保障与城镇企业职工基本医疗保险制度并轨改革方案；制定和完善城镇个体、私营经济从业人员参加基本医疗保险办法，与职工养老保险改革联动，为加速发展个体、私营经济和支持再就业工作提供社会保障。

2、建立医疗保险统筹基金支出限额“封顶线”。初步设想，“封顶线”为上年度全市平均工资的3-5倍。考虑到搞“死封顶”部分患者难以承受，拟采取“软封顶”的办法过渡，即医疗统筹基金支付额在上年度全市平均工资3倍以上5倍以下的医疗费，社会保险机构负担50%；支付额超过5倍以上的部分原则上由企业补充医疗保险给予保障。

3、完善医、患、保、企四方制约机制。按照“依据病种，定额管理，质量考核，结余分成，超支分担”的原则，重点探索医疗保险费支付与医疗机构经济利益密切挂钩的运行机制。允许职工在定点药店购药。

4、倡导多层次的基本医疗保险制度。19年，调整“三金 ”结构，把企业调剂金变为企业补充医疗保险，有条件的企业先行一步。鼓励发展商业医疗保险和社会合作医疗等，建立适应多层次医疗需求的医疗保险制度。

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