工伤劳动仲裁申请书范本
导读：
工伤的发生是现在一个十分常见的事情，具体体现就是现在的职业病，对于劳动者的工伤是需要相应的赔偿的，但是很多公司都不愿意进行赔偿，这就导致了相应的纠纷产生。下面就让法律快车小编为大家带来工伤劳动仲裁申请书范本的相关内容，一起来看看吧。
申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日出生
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人;XX，XX律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：XX 职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川XX建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：XX 职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项 ：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元
事实与理由：
2008年2月XX应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009年3月XX被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2010年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。2010年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此 致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
2010年7月26日
附：
1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
劳动仲裁需要的材料，我们可以归纳为三类不同的人申请劳动仲裁需要的材料也不同：
第一类、申请人是员工的，请提交下列材料：
（1）劳动仲裁申请书(详细陈述申请事项事实理由，一式两份或按被申请人人数提供;
（2）申请人身份证明及复印件;
（3）有委托代理人的，需当面签定并提交《授权委托书》，注明委托事项，同时提交受委托代理人的身份证复印件。如委托人的代理人是律师事务所派出的执业律师，应提供执业律师的证件复印件：如委托人的代理人是公民，应提供与委托人签订的不收费代理协议书，以及代理人和委托人之间的关系的法律资料;
（4）被申请人工商注册信息资料;
（5）申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料;(证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作证、厂牌、工卡、工资表(单)、入职登记表、押金收据、以及被处罚凭证和被开除、除名、辞退、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件;
（6）《提交证据材料清单》一式两份;
第二类、申请人属集体争议的，请提交如下材料：除提交第一类(1)至(6)项资料外，申请人需推荐3或5名员工代表，并提交员工代表名单以及全体员工签名表，其中属欠薪的集体争议案件，申请人还需提交用人单位拖欠员工工资的人员名单和拖欠余额表。
第三类、申请人是用人单位的，请提交下列材料：
(1)被申请人身份证明复印件;
(2)申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料(与第一类第(6)项要求相同);
(3)《营业执照》副本复印件;
(4)《法定代表人身份证明书》;
(5)有委托代理人的，需提交《授权委托书》(注明委托事项)委托代理人的身份证复印件;
(6)《提交证明材料清单》(一式两份)。
二者的区别，主要有六个方面。
执法主体
劳动监察的执法主体是劳动行政部门，其执法机关的执法活动是代表劳动行政机关实行行政执法；而劳动仲裁的执法主体是依照国家劳动立法建立的特定机构——劳动争议仲裁委员会。仲裁委员会由劳动行政部门代表、工会代表及用人单位三方面的代表组成。
法律行为
劳动监察属于行政执法，作出劳动监察作用的是劳动行政部门的具体行政行为；而劳动仲裁则是一种准司法性质的活动，作出的裁决属于一种国家授权的仲裁机构对发生劳动关系双方当事人具有约束力的行为。
工作职责
劳动监察由劳动行政部门依法对用人单位和劳动者执行劳动法律、法规的情况进行监督检查，是依照法定的行政职权主动进行，不需要相关人提出请求；而劳动仲裁机构则是受理劳动关系当事人申诉的劳动争议案件，需先提出仲裁申请，劳动争议仲裁委员会才能受理案件，否则，仲裁部门不主动介入。
法律地位
在劳动监察过程中，劳动行政部门同接受监督检查的单位和个人之间是行政管理关系；而在劳动仲裁的所有程序中，仲裁机构是一种“中间人”，不作为当事人而处于“第三者”的地位。
法律后果
当事人对劳动争议仲裁的仲裁裁决不服的。
执法手段
劳动监察既包括事后矫正，也包括事前预防；而劳动仲裁则属于事后矫正。
以上就是法律快车小编为大家带来工伤劳动仲裁申请书范本的全部内容。劳动纠纷的解决一般是需要优先通过劳动仲裁，解决不了的才能用劳动诉讼。如果你还有更多的法律问题，欢迎咨询法律快车的相关律师，他们会为你做出专业的解答
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引用法条
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