医疗卫生改革

定点医疗机构

基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格，由市劳动和社会保障部门会同有关部门根据国家政策规定审定。

社会保险经办机构应当按照中西医结合和基层、专科、综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并与其签订合同，明确各自的权利和义务。

对定点医疗机构的基本要求

一级以上的定点医院，应当建立医疗保险办公室，由分管院长负责并设专人管理。其它定点医疗机构设医疗保险专管员，负责医疗保险有关管理工作。

定点医疗机构应当按照基本医疗保险的政策要求，结合本单位实际，制定医疗保险管理制度，基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、服务设施范围和收费标准公开制度等规章制度，并报医疗保险经办机构备案。

定点医疗机构应当认真审核就医患者的身份，严防冒名项替。因定点医疗机构把关不严出现冒名顶替现象造成的经济损失，由定点医疗机构自负，并对责任人按《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》有关规定处罚。

定点医疗机构必须严格执行《基本医疗保险住院病种目录》的标准及有关规定，不得将不符合住院条件的参保人收治住院；对达到住院标准的，不得借故推诿，必须坚持首诊负责责制。凡有不严格掌握入、出院标准的，按《暂行规定》的规定给予处罚。

定点医疗机构不得采取分解住院的方式套取医疗保险基金。对采取分解住院方式套取医疗保险基金的，除追回经济损失外，并按《暂行规定》之规定给予处罚。

定点医疗机构应当对参保对象的病案资料妥善保管，凡因医疗资料遗失而不能提供收费原始资料的，社会保险经办机构拒绝支付费用，由此造成的损失由定点医疗机构自负。

定点医疗机构如向参保人提供超出医疗保险范围的医疗服务项目或自费药品时，要事先向参保人或其家属说明费用自负，经参保人或其家属同意签字后，附在住院病历上备查。如参保人投诉定点医疗机构超收、乱收费用，经查实后，多收部分退还参保人。逾期不还的，由社会保险经办机构从拨付给医疗机构的费用扣除。

参保人持个人医疗保险证或基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证在门诊就医时，要求持处方外配购药的，定点医疗机构应当在其处方上加盖本单位公章，不得拒绝或拖延。

各定点医疗机构必须建立健全急诊病案管理制度，由专人保管，保管期限不少于两年。

劳动和社会保障行政部门及社会医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构应当积极配合。对超出规定的治疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付。

对定点医疗机构考核办法

对定点医疗机构的考核，采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。定期检查每季度一次，不定期抽查根据参保人员投诉和结算中发现的问题随时进行，年终总评打分。

考核的主要内容包括：

1、 医疗保险基础管理情况：

2、 执行入、出院标准及规定情况；

3、 执行基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围和医疗服务设施标准情况；

4、 执行基本医疗保险收费标准和结算管理的情况；

5、 对列入统筹基金支付范围的特殊疾病门诊治疗管理情况；

6、 基本医疗保险的医疗服务质量。

具体考核标准

1、对定点医疗机构的考核，每项实际扣分不得超过本项标准分。

2、劳动保障行政部门设立医疗保险投诉专用电话，接受参保人员对定点医疗机构的投诉，一经查实，可直接作为全年考核扣分依据。

3、 社会医疗保险经办机构根据考核结果兑付定点医疗机构全年预留医疗费总额中10%的保证金，兑付标准如下：

（1）年终总评90分以上的，保证金全部兑付；（2）满80分不满90分的，扣减15%；（3）满70分不满80分的，扣减30%；（4）满60分不满70分的，扣减45%；（5）不满60分的全部扣除。

对严重执行医疗保险政策规定，服务质量特别优良的定点医疗机构，劳动保障行政部门予以通报表彰，并酌情给予物质奖励。

对严重违反医疗保险规定的，劳动保障行政部门予以通报批评。连续两年年终总评成绩达不到60分的，由劳动保障行政部门取消其定点资格。

被考核单位要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对阻挠考核工作的，可适当扣减考核分数，拒不接受考核的，取消定点资格。

定点医疗机构对被考核结果不服的，可于考核结论作出后15日内向市劳动保障行政部门申请复议。逾期不申请复议的，视为同意。

诊疗服务注意事项

定点医疗机构在对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时，应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗设施服务标准和经物价部门核准的收费标准，并将有关制度和标准公布于众。

转院诊治程序

住院实行首诊负责制，对符合住院条件的病人，首诊医院必须按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，本院因设备所限不能为病人作相应检查的，首诊医院可安排病人到具备条件的医院进行诊治。

对应当接收住院的病人而拒绝接收或需要办理转院诊治的病人而不按规定办理转院的医院，一经查出，除按照《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核暂行办法》给予经济处罚外，还要视情节轻重给予通报批评或取消定点资格。

市内转诊实行逐级转诊会诊制度。经会诊确认需转院者，由主治医师填写《青岛市基本医疗保险市内转诊审批表》，科主任签署意见，院医疗保险管理办公室审核登记后，报医疗保险经办机构备案。转入医院只限于劳动保障部门批准的定点医院。

市内转诊医疗费结算按《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算暂行办法》规定执行，但转院诊治由个人负担的医疗费以首诊医院的起付线标准按一次住院计算，转入医院起付线高于转出医院的应补缴差额。

异地转诊治疗

需到异地转诊治疗的病人必须符合下列条件：

1、 本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；

2、 经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查、市级专家会诊仍未确定的疑难病症。

需到异地转诊治疗的病人，应由就诊的三级医院主治医师以上医生填写《青岛市基本医疗保险异地转诊审批表》，附市级专家会诊意见，由医院医疗保险管理办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社会保险经办机构批准后方可转异地公立医院。

向异地转诊的原则是：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。

凡向异地转诊的患者，其个人负担医疗费的比例比在本市就诊提高5%。

向异地转诊的医疗费先由病人垫付。患者出院后凭异地转诊审批表第一联、出院疾病诊断书、住院病历和医嘱复印件及有效费用单据到市医疗保险经办机构，按有关规定结算。实行总额预付的医疗单位，患者持上述材料与转出医疗机构结算。

征得病人同意后可进行远程网络会诊，会诊费由个人自负。

未经就诊医院及医疗保险经办机构审批同意而自行转院者，一切费用自理。

参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。

申办《门诊医疗证》程序

按《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》之规定，患病职工应填写基本医疗保险门诊医疗证个人申请表，并将本人近年病历、医院检查化验结果等资料交本单位，由单位统一报社会保险经办机构审核。

社会保险经办机构组织专家审核，对符合规定的，发给《门诊医疗证》、专用病历、本式双处方，《门诊大病医疗费用明细清单》等，并将核定的病种及其并发症写入《门诊医疗证》及专用病历。其中患恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症透析治疗以及部分器官移植抗排异治疗的参保职工，发给《门诊医疗证》、专用病历和《门诊大病治疗费用记帐结算单》（简称《记帐单》，不发本式双处方和《明细清单》。

对审核不合格的，予以退回；审核中有疑点的，可由医疗保险经办机构统一组织检查鉴定，所需费用由本人负担。

参保人在上报审批资料时，应在取得定点资格的一级及以上医院中确定一所本人的定点医院，并由社会保险经办机构登记后在本人的《门诊医疗证》中注明。

《门诊医疗证》有效期一年，期满仍需治疗的，可按上述程序重新报批。

住院程序

职工患《病种目录》内的疾病并符合住院条件的，可在定点医院中任选一所住院治疗。定点医院核验职工《身份证》和基本医疗保险手册。职工在住院期间，医疗保险手册由医院保管。

职工患《病种目录》之外疾病确需住院治疗的，应当持医院的证明及个人病历、医院检验报告到社会医疗保险经办机构办理审批手续。

医院可按规定收取住院押金。缴纳押金数额较大的，入院时可先到社会保险经办机构办理基本医疗保险确认手续，定点医院凭基本医疗保险确认证明只收相当于个人负担部分的押金。凡全额收取职工押金的，社会保险经办机构不再预拨周转金。

家庭病床办理程序

参保职工符合《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》规定的条件，需要办理家庭病床的，参保职工或其家属应先到定点医院领取《基本医疗保险家庭病床审批表》，由定点医院填写意见后连同本人医疗保险证、病历等相关材料，报社会保险经办机构。

社会保险经办机构对相关资料进行审核，符合条件的予以审批。定点医院给予办理家庭病床手续，并按规定收取押金。

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

1、 服务项目类

（1） 挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

（2） 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

2、 非疾病治疗项目类

（1） 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（2） 各种减肥、增胖、增高项目；

（3） 各种健康体检；

（4） 各种预防、保健性的诊疗项目；

（5） 各种医疗咨询、医疗鉴定。

3、 诊疗设备及医用材料类

（1） 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

（2） 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（3） 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（4） 物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、 治疗项目类

（1） 各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2） 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织；

（3） 近视眼矫形术；

（4） 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5、 其他

（1） 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（2） 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

1、 诊疗设备及医用材料类

（1） 应用立体定向放射装置（r---刀x----刀），个人自负30%；应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器等大型医疗设备进行检查和治疗项目费用，个人自负20%；应用心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、彩色多普勒仪，个人自负10%。

（2） 高压氧治疗的费用，个人自负20%；体外震波碎石的费用，个人自负10%。

（3） 安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料的费用，社会统筹基金按国产普及型价格纳入支付范围，个人自负10%；无国产普及型价格可参照的，个人自负比例按《青岛市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施项目准入目录及收费标准》的规定执行。

（4） 其它由物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费用和电临床无创性仪器设备检查项目的个人自负比例，按《青岛市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施项目准入目录及收费标准》的规定执行。

2、 治疗项目类

（1） 血液透析、腹膜透析费用，个人自负5%；

（2） 进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用，个人自负10%；

（3） 抗肿瘤细胞免疫疗法，个人自负30%；

（4） 心脏激光打孔、快中子治疗项目的费用，个人自负10%。

基本医疗保险住院病种目录

1、 传染病

霍乱、付霍乱

肺吸虫病

脑囊虫病

血吸虫病

绦虫病

狂犬病

疟疾

流行性乙型脑炎

流行脑脊随膜炎

流行性脑出血热

急性病毒性肝炎

重型肝炎

慢性肝炎（活动期）

伤寒及副伤寒

浸润型肺结核

血行播散性肺结核

慢性纤维空洞性肺结核

结核性胸膜炎

结核性脑膜炎

钩端螺旋体病

中毒性、细菌性痢疾

阿米巴病

立克次氏体感染

麻疹

流行性腮腺炎

布鲁菌病

2、心血管、内科疾病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（含急性心肌梗塞，心绞痛）冠状动脉搭桥术后再狭窄

冠状动静脉瘘

冠状动脉瘤

充血性心力衰竭

急性左心衰竭

感染性心内膜炎（急炎、亚急性）

心肌炎（急性期）

心包炎

心肌病

高血压病（三期）

心源性猝死

夹层动脉瘤

甲状腺机能亢进性或减退性心脏病

马凡氏综合症

心律失常（陈发性室上速、陈发性室速、反复发作房颤、房室传导阻滞（Ⅱ-Ⅲ°）、病窦综合症、频发室旧伴心肌缺血者、频发房早、非陈发性室上速、非陈发性室速、预激综合改症、双速支传导阻滞、心房扑动、心室颤动、心跳骤停）急性传导束退化症

急性风湿热

风湿性心脏病

多发性大动脉炎（急性期）

血栓闭塞性脉管炎（急性期）

肺动脉高压

先天性心脏病（心功能不全）

继发性高血压（嗜铬细胞瘤、肾功脉狭窄、肾萎缩等）

类风湿病（活动期）

心脏疾病介入治疗

心脏疾病安置永久性起搏器

3、呼吸内科疾病

急性支气管炎（有合并症）

肺不张

肺炎

慢性肺源性心脏病（Ⅱ°以上心衰）

慢性支气管炎（急性感染期）

肺脓肿

支气管哮喘急性发作

支气管哮喘持续状态

支气管扩张（并咯血或感染）

成人呼吸窘迫综合症

自发性气胸

肺性脑病

结节病

弥漫性肺间质纤维化

呼吸衰竭

急性胸膜炎

肺栓塞

4、消化内科疾病

消化道溃疡（活动期）

消化道溃疡（有并发症）

消化道出血（溃疡、糜烂、肝硬化、撕裂、出血性肠炎）

胃切除手术后并发症（胃瘫、营养不良、胆汁返流）

慢性萎缩性胃炎（急性发作）

克隆氏病（并出血或感染）

药物性肝病

食物中毒

结核性腹膜炎

慢性胰膜炎急性发作

肠结核

伪膜性肠炎

胃肠道息肉综合症

5、血液病

急性再发障碍性贫血

慢性再生障碍性贫血（重型）

巨幼细胞性贫血

溶血性贫血

缺铁性贫血（中重度）

白细胞减少症

粒细胞缺乏症（粒细胞2000以下）

血友病

血小板功能障碍性疾病

原发性血小板增多症

凝血因子异常症

急性白血病

慢性白血病

骨髓纤维化

恶性淋巴瘤

血管免疫性母细胞淋巴瘤

恶性组织细胞病

浆细胞疾病

紫癜病

弥漫性血管内凝血

真性红细胞增多症

骨髓增生异常综合症

嗜酸粒细胞增多症

传染性单核细胞增多症

溶血性尿毒症综合症

6、泌尿内科疾病

急性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭

肾病综合症

紫癜性肾病

中毒性肾病

急性肾炎综合症

肾小球肾炎（急性、慢性）

狼疮性肾炎

间质性肾炎（急性、慢性）

肾盂肾炎（ 急性、慢性）

膜增生性肾炎

肾结核

多囊肾、肾囊肿（合并感染）

7、内分泌疾病

糖尿病（合并低血糖昏迷、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、感染及其他严重并发症）甲关腺机能亢进（含不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象、浸润性突眼）

甲状腺炎（急性、亚急性）

席汉氏综合征

垂体功能减退

尿崩症

痛风（严重）

甲状腺机能减退症

甲状旁腺疾病

肾上腺皮质功能亢进症（包括柯兴氏综合症、醛固酮增多症）

阿狄森氏病

8、神经内科疾病

病毒性脑炎

真菌性脑膜炎

化脓性脑膜炎

脑脓肿

脑血栓形成（病程在一周之内或有严重合并症者）

脑栓塞

前庭神经元炎

脊髓空洞症

帕金森林氏病（重病）

重症肌无力

周期性麻痹

多发性神经根炎

运动神经无疾病

脑出血

蛛网膜下腔出血

频发癫痫

癫痫持续状态

视神经脊髓炎

脊髓压迫症（严重）

急性脊髓炎

多发性硬化

短暂性脑缺血发作（频繁）

脑动脉炎

大舞蹈病

遗传性共济失调

进行性肌营养不良

多发性肌炎

肝豆状核变性

9、妇产科疾病

子宫脱垂手术治疗

生殖系统瘘手术治疗

功能性子宫出血

葡萄胎

巴氏腺囊肿手术治疗

宫颈糜烂癌前期病变

输卵管积脓

子宫积脓

子宫内翻手术治疗

外阴溃疡癌前病变

外阴苔藓样增生

盆腔炎（急性、亚急性）

盆腔脓肿

阴道前后壁膨出手术治疗

子宫内膜异位症

子宫内膜增殖症

宫外孕

先兆流产

妊娠高血压综合症

妊娠合并心脏病

妊娠呕吐（并电解持紊乱）

妊娠期肾病综合症

10、 眼科疾病

球内异物取出术

视乳头炎

急性泪囊炎

角膜炎（严重）

眼内炎

炎性假瘤

巩膜炎（严重）

眶蜂窝组织炎

增殖性玻璃体视网膜病变

慢性泪囊炎手术治疗

急性青光眼

青光眼手术治疗

白内障手术治疗

眼外伤（严重）

葡萄膜炎（严重）

交感性眼炎

视网膜脱落

后天性麻痹性斜视手术治疗

球后视神经炎

玻璃体出血

视网膜动、静脉阻塞

急性视网膜坏死

角膜移植

11、 耳鼻喉科疾病

耳、鼻、咽、喉部外伤（严重）

前庭神经炎

鼻、咽部血管瘤手术治疗

鼻中隔偏曲手术治疗

鼻息肉手术治疗

声带息肉、小结节手术治疗

耳源性眩晕（严重）

慢性鼻窦炎手术治疗

慢性中耳炎、乳突炎手术治疗

膜迷路积水手术治疗

慢性扁桃体炎手术治疗

气管异物

12、 口腔、颌面部疾病

口腔、颌面部外伤（严重）

颌骨骨髓炎手术治疗

颌骨骨结核手术治疗

涎腺囊肿手术治疗

嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿手术治疗

颞下颌关节强直手术治疗

口腔、颌面部间隙感染

下颌骨髁状突高位切除

颞下颌关节摘除手术治疗

放射性骨坏死

口腔、颌面部神经性疾病

口腔、颌面部后天组织缺损

畸形手术治疗

13、皮肤及结缔组织病

剥脱性皮炎

泛发性湿疹

天疱疮及类天疱疮

硬皮病（重症）

深部真菌病

药物性皮炎（重症）

带状疱疹（重症）

皮肌炎

系统性红斑狼疮

红皮病

白塞氏综合症

14、精神病

精神分裂症

强迫症（严重）

肄病症（严重）

恐怖症（严重）

抑郁症（严重）

更年期精神病

15、肿瘤

各种良、恶性肿瘤的手术治疗

各种恶性肿瘤的化疗

各种恶性肿瘤的放疗

16、普通外科疾病

丹毒（重症）

甲状腺疾病手术治疗

颈部肿块手术治疗

乳腺包块手术治疗

下肢静脉曲张（重症）

下肢静脉血栓形成

动脉栓塞

动脉瘤手术治疗

损伤性动、静脉瘘

急性化脓性腱脉瘘

气性坏疽

破伤风

腹壁开放性损伤手术治疗

腹股沟疝手术治疗

切口疝手术治疗

腹部内脏挫裂伤手术治疗

急性化脓性腹膜炎

腹腔脓肿

肠系膜静脉栓塞

胃石手术治疗

幽门肥厚症

瘢痕性幽门梗阻

消化道造瘘术

消化性溃疡手术治疗

应激性溃疡出血

消化道憩室手术治疗

十二指肠淤滞症

肠梗阻

肠穿孔

各种消化道瘘

溃疡改结肠炎

急性球死性肠炎

急性阑尾炎手术治疗

阑尾周围脓肿手术治疗

肛门、直肠损伤手术治疗

肛门、直肠异物手术治疗

肛门、直肠周围脓肿手术治疗

肛门、直肠狭窄手术治疗

复杂性肛瘘手术治疗

痔疮、肛裂手术治疗

肝脓肿

肝囊肿手术治疗

肝囊肿手术治疗

胆系结石手术治疗

胆系感染手术治疗

胆系结石碎石治疗

胆管囊性扩张手术治疗

急性化脓性梗阻性胆管炎

胰腺结石手术治疗

胰腺假性囊肿手术治疗

脾切除手术治疗

男性乳腺增生症手术治疗

付乳腺险术

17、 心胸外科疾病

食管穿孔、破裂损伤手术治疗

气管、支气管外伤手术治疗

食管裂孔疝手术治疗

食管狭窄手术治疗

胸外伤伴血气胸或肋骨骨折

乳糜胸

脓胸

支气管扩张症手术治疗

肺大泡手术治疗

肺减容手术治疗

肺囊肿手术治疗

肺隔离症手术治疗

外伤性膈机病变

胸廓出口综合症手术治疗

贲门失弛缓症手术治疗

肺动静脉瘘手术治疗

心脏瓣膜病手术治疗

缩窄性心包炎手术治疗

冠心病冠状动脉搭桥手术治疗

心脏及大血管、心包损伤

血管瘤手术治疗

先行性心脏手术治疗

18、 泌尿外科疾病

急性前列腺炎

急性睾炎

急性副睾炎

泌尿系结石

泌尿系梗阻手术治疗

肾上腺疾病的手术治疗

前列腺增生手术治疗

泌尿生殖系器官外伤

睾丸鞘膜积液手术治疗

精索静脉曲张手术治疗

肾下垂手术治疗

肾移植

隐睾手术治疗

19、 神经外科疾病

颅内血肿

颅内高压

颅内、椎管内占位性病变

脑脓肿

脊髓损伤

癫痫手术治疗

脑血管病手术、介入治疗

帕金森林病手术治疗

颅脑损伤（重型）

三叉神经痛手术治疗

颅底骨折

脑积水手术治疗

20、 骨伤科疾病

四肢长骨骨折

脊椎损伤

骨盆骨折

腰椎间盘突出症手术治疗

大关节韧带断裂伤

半月板破裂

骨性、化脓性、结核性关节炎

及其他骨结核

骨髓炎（急性、慢性）

股骨头坏死

断肢再植

神经、肌腱、大血管断裂伤手术治疗

骨骺板损伤

颈椎病手术治疗

椎管狭窄手术治疗

腰椎峡部崩解并椎体滑脱

骨关节疾病人工关节置换术

创伤后骨、关节畸形并功能障碍手术治疗

截肢

21、 烧伤

轻度烧伤（特殊部位、面积大、门诊难以处理及老人）

中度烧伤（面积大及老人）

重度烧伤

22、 非职业性特殊疾病

有毒气中毒（重度）

误服、接触中毒（重度）

中暑（重度）

电击伤（重度）

溺水

23、 其它

毒血症

脓毒血症

败血症

高血压原因待查

咯血原因待查

黄疸原因待查

休克

无症状性蛋白尿、血尿

申请门诊定点医疗机构的资格

1、门诊定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，为城镇职工参保人员提供一般门诊服务的医疗机构。

2、门诊定点医疗机构审查和确定的原则是方便参保人员就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

3、经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请门诊定点医疗机构资格：

（1）门诊部、诊所、卫生所、医务室；

（2）专科疾病防治所（站）；

（3）经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

（4）未被确定为住院定点医疗机构的医院。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]180号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

门诊定点医疗机构应具备的条件

1、符合定点医疗机构总体规划；

2、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

3、严格执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价管理部门检查合格；

4、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定。建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，积极配合劳动保障管理部门工作；

5、门诊定点医疗机构应达到《医疗机构基本标准》的有关要求，诊所使用面积应在60平方米以上，应配备心电图机、供氧设备，消毒、灭菌工作应符合医院感染管理规范。在人员构成方面：至少有1名中级、1名初级以上职称的医生，1名初级以上职称的护士；

6、配备相适应的设备，与劳动保障部门实现微机联网。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]180号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

门诊定点医疗机构的审定程序

1、凡符合门诊定点医疗机构规定条件，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的门诊医疗机构，每年11月份向市劳动保障行政部门提出申请，填写《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》（一式两份），并提供以下材料：

（1）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（2）非营利性医疗机构提供物价部门《收费许可证》及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门的《营业执照》副本及复印件；

（3）《医师执业证书》、《护士执业证书》，职称资格证原件及复印件；

（4）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（5）劳动保障行政部门规定的其他材料。

2、劳动保障行政部门根据门诊医疗机构的申请及有关证明材料每年集中进行资格审查。初审符合条件的，由劳动保障行政部门组织进行现场审验，并自收到申请之日起15个工作日内做出决定。3、经劳动保障行政部门审查合格的，颁发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书》、《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构》铜牌，并向社会公布。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]180号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

对门诊定点医疗机构的基本要求

1、为参保人员提供门诊医疗服务。其中单位内部的医疗机构其服务对象为卫生行政部门核准的服务范围。

2、按照基本医疗保险管理制度，定期自查和考核。

3、对参保人员的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确的向劳动保障部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

4、严格执行劳动保障行政部门的有关规定，在参保人员挂号、就诊、结算医疗费用时核验医疗保险手册（证），确保就医参保人员身份与出示的医疗保险手册（证）相符合。

5、根据劳动保障行政部门规定，执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理检查、合理用药、合理收费。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]180号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

门诊定点医疗机构实行年审制度

1、年审内容：

（1）《医师执业证书》、《护士执业证书》；

（2）为参保人员提供医疗服务情况，包括就诊人次、医疗费金额、服务质量、服务态度等；

（3）执行医疗保险政策规定的情况，包括诊疗服务管理、结算管理、物价政策和执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准等情况。

2、年审程序：

（1）由各门诊定点医疗机构进行自查，并写出自查报告；

（2）各门诊定点医疗机构在规定时间内将自查报告及相关资料报劳动保障行政部门进行审验；

（3）劳动保障行政部门对审验合格的发给合格证明。

3、年审时间：一般在次年3月份进行。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]180号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

对门诊定点医疗机构的监督

1、劳动保障行政部门会同卫生、物价等行政部门对门诊定点医疗机构进行监督检查。监督检查采取日常监督检查、定期检查和参保人员举报专查相结合的办法。定期检查以区为单位，结合日常监督检查、参保人员的投诉举报等情况，在全市门诊定点医疗机构中按10%的比例进行重点抽查。

2、劳动保障行政部门根据《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令第104号），对违反基本医疗保险有关规定的门诊定点医疗机构，责令其限期改正、给予处罚；情节严重的，可取消其门诊定点医疗机构资格。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]180号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

申请住院定点医疗机构的资格

1、住院定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，与医疗保险经办机构签订《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，为城镇职工参保人员提供住院、家庭病床、特殊门诊及一般门诊等医疗服务的医疗机构。

2、住院定点医疗机构审查和确定的原则是方便参保人员就医并合理布局、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

3、凡是取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、妇幼保健院（所）等医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医院，均可以申请定点资格。凡具有独立法人资格的医疗机构，应当作为独立的主体申请定点资格。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]181号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

住院定点医疗机构应具备的条件

1、取得《医疗机构执业许可证》，符合定点医疗机构总体规划；

2、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

3、严格执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门检查合格；

4、严格执行本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定。建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，由分管院长负责并配备必要的管理人员和设备；

5、住院定点医疗机构必须是按医疗机构基本标准达到一级及以上水平的医院（包括专科医院）。

6、必须与劳动保障部门实行微机联网，配备基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

7、符合城镇职工基本医疗保险参保条件的住院医疗机构，必须按规定参加基本医疗保险。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]181号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

住院定点医疗机构的审定程序

1、凡符合定点医疗机构规定条件，愿意承担城镇职工基本医疗保险住院定点服务的医疗机构，每年11月份向劳动保障行政部门提出申请，填写《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》（一式两份），并提供以下材料：

（1）《医疗机构执业许可证 》副本及复印件；

（2）非营利性医疗机构提供物价部门《收费许可证》及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门的《营业执照》副本及复印件；

（3）《医师执业证书》、《护士执业证书》、职称资格证原件及复印件；

（4）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（5）劳动保障行政部门规定的其他材料。

2、劳动保障行政部门根据住院医疗机构的申请及有关证明材料每年集中进行资格审查。初审符合条件的由劳动保障行政部门组织进行现场审验，自接到申请之日起15个工作日内做出决定。合格的，由劳动保障行政部门颁发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书》。

3、医疗保险经办机构与具备定点资格的住院医疗机构签订《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，并报劳动保障行政部门备案。

4、住院定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，并颁发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构》铜牌予以公示。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]181号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

对住院定点医疗机构的基本要求

1、制定相应的医疗保险管理制度，定期自查和考核。

2、对参保人员的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确的向医疗保险管理部门提供参保人员医疗费用的发生情况、住院人次等相关信息。

3、严格执行医疗保险的有关规定，在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验医疗保险手册（证），确保就医参保人员身份与出示的医疗保险手册（证）相符合。

4、根据劳动保障行政部门规定，执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、合理收住院，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员

5、定点医疗机构应当 对参保人员的就诊资料保存2年以上以备核查。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]181号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

对住院定点医疗机构的要求

1、住院定点医疗机构实行日常监督检查、定期检查和参保人员举报专查相结合的监督考核制度。具体办法执行青岛市基本医疗保险定点医疗机构有关检查考核规定

2、住院定点医疗机构应严格执行劳动保障行政部门制定的各项结算办法，对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的费用依法予以追回。

3、住院定点医疗机构应当按照医疗保险的各项政策规定，加强对住院、家庭病床和特殊门诊的管理，对违反医疗保险规定的，劳动保障行政部门应根据《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令第104号），给予处罚；情节严重的，可取消其住院定点医疗机构资格，收回《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构》铜牌。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]181号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

对定点医疗机构的管理

1、对定点医疗机构服务范围的管理。

门诊定点医疗机构只能为参保职工提供一般门诊服务，不得向参保人员提供属于社会统筹金支付范围的住院、家庭病床和门诊大病等医疗服务。凡门诊医疗机构通过私自挂靠住院定点医疗机构等手段超出服务范围发生的住院、家庭病床和门诊大病费用，不得纳入医疗保险统筹金结算。已纳入结算的，依法追回其骗取的医保资金，并给予相应的经济处罚。对门诊定点医疗机构违反规定超出服务范围，以及违反规定挂靠结算的住院定点医疗机构，按照《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（青岛市人民政府令第104号）依法予以处罚，直至取消其定点资格。

2、对定点医疗机构和定点药店铜质标牌的管理。

定点医疗机构的铜质标牌是由市劳动和社会保障局统一编号制作的基本医疗保险定点医疗机构的法定标识，严禁任何单位和个人私自制作和悬挂。凡违反规定私自制作和悬挂定点医疗机构铜质标牌的，依法追究其有关法律责任。

3、对定点医疗机构POS机管理。经劳动保障部门批准安装的POS机，是定点医疗机构与医保中心联网结算的专用工具，不得私自联网安装和使用。凡未经社会保险经办机构批准私自设定的，所发生的费用不予结算。对发生资金流失的，依法追回流失资金，并给予相应处罚。

4、对医疗保险个人帐户资金的管理。

医疗保险个人帐户资金是医保基金的一部分，只能定向用于医疗消费。各定点医疗机构不得在个人帐户资金范围内向参保职工出售超出基本医疗保险范围的非治疗性药物、保健品或其它消费品。

5、各定点医疗机构应将基本医疗保险的主要政策规定和药品目录、诊疗项目范围及其价格等张贴于醒目位置，以方便职工查询。

参见；关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构、定点药店管理的通知（青劳社[2002]253号）

发布日期： 2002年12月4日

执行日期： 2002年12月4日

定点零售药店应具备的资格

1、定点零售药店是指取得《药品经营许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险用药服务的零售药店。

2、定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员购药和便于管理。

3、定点零售药店应具备以下资格与条件：

（1）取得《药品经营许可证》、《营业执照》，达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）的标准，经药品监督管理部门年检合格；

（2）遵照《中华人民共和国药品管理法》和有关药品管理的法规规定，有健全和完善的药品管理制度和药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

（3）严格执行国家和省、市物价部门规定的药品价格政策并经物价部门监督检查合格，严格执行青岛市药品集中招标采购的有关政策规定和物价部门制定的中标药品临时零售价；

（4）独立药店营业区使用面积应在60平方米以上，且布置合理，整洁卫生；至少有2名药学技术人员，其中1名为中级以上职称，能保证营业时间内至少有1名药师在岗；非药学技术人员从事药品经营工作的，必须通过市级以上药品监督管理部门培训取取得相应资格证书，并在执业药师或药师的指导下提供服务；

（5）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度并配备相应管理人员。

（6）配备符合要求的有关设备，与劳动保障部门实行微机联网。

（7）符合城镇职工基本医疗保险参保条件的零售药店，必须按规定参加基本医疗保险。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知（青劳社[2002]182号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

定点零售药店的审核程序

定点零售药店的审核按以下程序办理：

1、凡符合规定条件，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，每年11月份向市劳动保障行政部门提出申请，填写《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》（一式两份），并提供以下材料：

（1）《药品经营许可证》和《营业执照》副本及复印件；

（2）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（3）药学技术人员的毕业证、职称证明的原件及复印件；

（4）非药学技术人员从事药品经营工作的，必须提供资格证书的原件及复印件；

（5）劳动保障行政部门规定的其他材料。

2、根据零售药店的申请及有关证明材料，初审符合条件的，由劳动保障行政部门组织进行现场审验；劳动保障行政部门自接到零售药店的申请之日起15个工作日内做出决定。经审查合格的，劳动保障行政部门颁发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证书》、《青岛市基本医疗保险定点零售药店》铜牌，并向社会公布。

3、定点零售药店的名称、地址变更及合并、分立、转让、终止的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件到劳动保障行政部门办理变更手续。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知（青劳社[2002]182号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

定点零售药店提供售药服务的要求

定点零售药店为参保人员提供处方药品外配服务和非处方药品自购服务，应达到以下要求：

1、对于外配处方要单独管理，提供处方药品外配服务时要严格审验。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章；定点零售药店售药时应经驻店药师审核签字，且保存外配处方2年以上备查。

2、定点零售药店要配备经验丰富、业务熟练的药学技术人员，能够提供各类药品的治疗范围、用量、药效及配伍禁忌等基本服务，保证参保人员用药安全有效。具备及时供应《青岛市基本医疗保险药品目录》内的药品、24小时提供服务的能力。

3、零售药店应配备专（兼）职管理人员，能够准确、全面的通过网络向劳动保障部门传输包括参保人员的药品需求、参保人员的药品费用等相关信息。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知（青劳社[2002]182号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

定点零售药店实行年审制度

1、年审内容：

（1）定点零售药店工作人员增减变动情况，对新增变动人员进行执行资格审验；

（2）为参保人员提供购药服务情况，包括购药人次、金额、服务态度、服务质量等；

（3）执行基本医疗保险政策规定情况，主要包括基本医疗保险药品备药率、外配处方购药管理、药品质量保证、执行物价政策和基本医疗保险结算规定等情况。

2、年审程序：

（1）由各定点零售药店进行自查，并写出自查报告；

（2）各定点零售药店在规定时间内将自查报告及相关资料报劳动保障行政部门进行审验；

（3）劳动保障行政部门对审验合格的发给合格证明。

3、年审时间：一般在次年3月份进行。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知（青劳社[2002]182号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

对定点零售药店的监督

1、劳动保障行政部门会同药监、物价等行政部门对定点零售药店进行监督检查。监督检查采取日常监督检查、定期检查和参保人员举报专查相结合的办法。

2、劳动保障行政部门根据《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令第104号），对违反基本医疗保险有关规定的定点零售药店，责令其限期改正、给予处罚；情节严重的，可取消其定点零售药店资格。

3、各定点药店必须保证药品质量，严格执行价格政策。对出售假、冒、伪、劣药品或违反价格政策的，按有关规定给予处罚，情节严重的依法取消其定点资格。

参见：关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知（青劳社[2002]182号）

发布日期： 2002年8月7日

执行日期： 2002年8月7日

第三批青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店名单

国风健民药店市南区中山路9号

国风强生药店市南区黄县路37号

国风东平药店市南区东平路22号

国风同济堂药店市南区云南路253号

国风久康药店市南区闽江路116号

国风新竹药店市南区香港花苑内

国风永顺药店市南区香港花苑内

国风奥运药店市南区燕儿岛路6号

国风申奥药店市南区江西路26号

颐康大药房市南区大尧三路21号

银海大药房市南区香港中路116号

康诚大药房市南区上杭路70号

时真大药房市南区青铜峡路17号

国健大药房市南区宁夏路180号

康德大药房市南区宁夏路110号

玉立堂大药房市南区贵州路28号

广济堂大药房市南区曲阜路1号甲

华壹氏三连锁市南区大尧一路2号网点

康杰大药房市南区泰州路2号甲

第十康杰大药房市南区莱州路37号

第十二康杰大药店市南区贵州路5号

青岛康杰生物工程有限公司市南区漳浦路7号

源生堂大药房市南区花莲路1号

安康利养生堂大药房市南区江西路84号

岐黄大药房市南区香港西路26号

同善堂大药店市南区徐州路85号

青岛市立普济大药房市南区上海路2号

青岛鹤春堂大药房市南区燕儿岛路20号3甲

国风齐鲁药店市北区嫩江路西-12

国风富康药店市北区浮山后二期

国内胜利药店市北区聊城路89号

国风南海药店市北区临邑路4号

国风长生药店市北区台东一路55号

国风延安药店市北区延安二路13号

国风富华药店市北区浮山后二期

杏林药店一店市北区吴家村A区

杏林大药房市北区热河路37号

杏林德邻大药房市北区延安三路1号

丰硕堂大药房五分店市北区延安三路3号丙

神洲大药房市北区桑梓路9号

五洲大药店市北区威海路192号

益康药店有限公司市北区洪山坡桦川路14号

华壹氏大药房二连锁市北区乐陵路88号

华壹氏大药房六连锁市北区伊春路127号

华壹氏大药房健康超市市北区和兴路18号

第三康杰大药房市北区延安路129号

第十一康杰大药房市北区长春路38号

康仁泰大药房市北区乐陵路88号

祥泰浮山一小区药店市北区浮山新区小区B17号

伲福大药房市北区芝泉路15号

国风同盛药店四方区人民路106号

国风万寿堂药店四方区四流南路85号

德全堂大药房四方区商邱路16号

国安药房四方区抚顺路21号

明善堂大药房四方区人民路93号

强生堂大药房四方区哈尔滨路28号

杏林药店四店四方区人民路301号

诚信堂大药店四方区杭州路45号

华壹氏大药房新特药分四方区人民路4号

顺元堂大药房四方区商邱路9号

金沙堂药店四方区大沙路2号

国风振德堂药店李沧区湘潭路1号甲

国风宏德堂药店李沧区兴宁路79号

国风永定药店李沧区兴山路12号

杏森药房五店李沧区兴城路35号戊

第四康杰大药房李沧区上王埠村8号

同善堂同义药店李沧区台路31号乙

仁德大药房李沧区四流中路33号

祥泰浮山药店李沧区浮山路32号

祥泰峰山药店李沧区峰山路111号

祥泰少山药店李沧区少山路81号

银洲大药房李沧区升平路44号

第六康杰大药房崂山区金岭小区33号东2点

第九康杰大药房崂山区中韩村5号

第十六康杰大药房崂山区高科园一小区22号楼

参见：关于公布第三批青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店的通知（青劳社[2002]268号）

发布日期： 2002年12月24日

执行日期： 2002年12月24日

对《药品目录》的使用管理

1、为了更好地执行国家和省药品目录，便于医生用药对照和结算管理的需要，我市制定《青岛市基本医疗保险药品目录》，并采用商品名进行管理。

2、各区、市要严格执行《药品目录》，不得对《药品目录》进行调整和制定本地药品目录。各统筹地区可根据本地区实际情况对目录内的乙类药品制定合理的给付办法和标准。对部分易滥用的乙类目录药品，可明确“限制使用范围”；对同类品种之间价格差别较大的部分药品，可规定“最高费用限额”，以减少滥用高价药的倾向。

3、为保障参保职工的合法用药权益，各区市、各部门不得限制参保人员和定点医疗机构对《药品目录》内药品的合理使用权利。

4、保证参保职工的用药需求。目录内药品的种类和备药率要达到规定标准，其中三级综合性医疗机构《药品目录》的西药备药率应达到85%以上，中成药备药率应达到60%以上；二级综合性医疗机构《药品目录》西药备药率应达到75%以上，中成药备药率应达到50%以上；专科医疗机构《药品目录》专科药品备药率应达到85%以上。

5、定点医疗机构不得大量使用目录外药品。若确需使用目录外药品时，需事先说明情况，征得参保患者或其家属同意并签字认可。

参见：关于进一步加强《青岛市基本医疗保险药品目录》管理的通知（青劳社[2002]187号）

发布日期： 2002年8月15日

执行日期： 2002年8月15日

《药品目录》商品名增补程序

凡符合《药品目录》的药品生产厂家或其代理可随时到市劳动保障行政部门办理商品名增补手续。具体按以下程序办理：

1、提报材料

药品生产厂家或其代理应提供以下材料：

（1）药品的质量标准；产品生产批文；进口药的进口批文、价格批文（复印件）。

（2） 药品的药理作用和临床疗效有关资料。

2、增补核实

青岛市劳动保障行政部门对提报材料进行初审，提报材料符合要求的，申报单位同时填写《青岛市基本医疗保险药品目录》药品增补申报表一式两份。申报药品一经确认，市劳动保障行政部门及时予以增补并调整《药品目录》库，及时纳入基本医疗保险用药范围和结算。

提报材料不符合要求的，青岛市劳动保障行政部门通知其在5个工作日内补齐，逾期不补齐的视为自动撤回申请。

3、公示

《药品目录》商品名增补后，市劳动保障行政部门将通过补充通知或网上等形式予以公示，方便参保职工和定点医疗机构查询。

参见：关于进一步加强《青岛市基本医疗保险药品目录》管理的通知（青劳社[2002]187号）

发布日期： 2002年8月15日

执行日期： 2002年8月15日

《药品目录》库的管理

《药品目录》库增补调整工作由市劳动保障行政部门设专人负责。市劳动保障行政部门将根据药品增补情况即时在《药品目录》库中予以调整。其他任何单位和个人不得对《药品目录》库进行更改。

参见：关于进一步加强《青岛市基本医疗保险药品目录》管理的通知（青劳社[2002]187号）

发布日期： 2002年8月15日

执行日期： 2002年8月15日

开设家庭病床的条件

定点医院为参保患者开设家庭病床，应当符合以下条件：

1、脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；

2、骨折牵引固定需卧床者；

3、恶性肿瘤晚期行动困难者；

4、严重心肺疾患出现心肺功能衰竭、本人生活不能完全自理、到定点医院住院治疗确有困难者。

5、卧床或高龄老人患慢性疾病需连续治疗，到医院就诊确有困难。

参见：关于进一步加强基本医疗保险家庭病床管理的通知（青劳社[2002]151号）

发布日期： 2002年7月1日

执行日期： 2002年7月1日

家庭病床的申办与管理

1、参保职工申请办理家庭病床时，须经定点医院经治医师提出初步意见，医院医保办审核盖章后报市医疗保险经办机构审批。

2、定点医院为申请办理家庭病床的参保职工，提供临床病历资料，不得弄虚作假；不得为不符合家庭病床条件的人员办理家庭病床。

3、家庭病床治疗周期一般不得超过两个月。超过时间需要另行审批，但最长不得超过六个月。

4、对定点医院开设家庭病床的医疗费实行人均床日费限额管理。人均床日费控制指标包含基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施范围“三个目录”范围内的全部医疗费，暂定为50元。

5、定点医院每月上报的家庭病床医疗费，人均床日费用在控制指标以内的据实结算，超过部分不予拨付。

6、人均床日费用控制指标是医疗保险经办机构与定点医院之间结算家床医疗费的总体控制指标。

7、定点医院对家庭病床患者要坚持因病施治，不得将指标具体分解到每个患者。

8、定点医院应按规定为家庭病床患者建立完整的病历档案，严格按审批病种提供治疗，不得将与审批病种无关的检查治疗费用纳入统筹支付范围，严禁搭车开药或串换药品。

9、医疗保险管理部门要根据患者投诉举报等情况，加强对家庭病床医疗服务质量方面的监督检查，对情节严重者取消其办理基本医疗保险家庭病床资格。

参见：关于进一步加强基本医疗保险家庭病床管理的通知（青劳社[2002]151号）

发布日期： 2002年7月1日

执行日期： 2002年7月1日

严格基本医疗保险住院管理

1、严格执行基本医疗保险《住院病种目录》

定点医院各种医疗文书及结算表格的病种名称书写应与基本医疗保险住院病种目录（甲类）相一致。不得收治不符合住院条件的医保患者住院。收治《住院病种目录》外病种患者的，应按规定办理审批手续。

2、严防冒名住院

定点医院收治参保职工住院时，要认真核对其基本医疗保证，确保人证相符。住院期间要将基本医疗保险证集中保管，以备查用。

3、严禁分解住院

参保患者在同所医院内部转科治疗的，视为一次住院；执行统一结算指标的医疗集团内，各医院转院治疗也视为一次住院。参保患者出院后，在15日之内非急诊又入同所医院（或执行统一结算指标的医疗集团）住院的，与上次住院合并为一个住院人次结算，医疗保险经办机构对超出结算控制指标的部分不予支付，已拨付的予以扣回。

4、严禁挂床或叠床住院

定点医院要加强对医保患者的住院管理，患者住院期间因特殊情况离院，应经主治医师、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录，否则视同挂床住院处理；出现一床多人的，按叠床住院处理。

5、严禁推诿重病、扩大转诊

市内转诊严格执行逐级转诊制度，转出医院发生的住院医疗费不足本院结算控制指标的，由医疗保险经办机构据实审核结算；超过本院结算控制指标的，按控制指标结算。

6、严格住院医疗费结算程序

除因单位和个人欠缴医疗保险费等特殊原因外，参保职工住院医疗费均由定点医院按规定先行结算，然后统一报送医疗保险经办机构，不得让患者直接到医疗保险经办机构报销；参保患者由急诊观察转住院的，其治疗费与本次住院费用合并结算；定点医院因设备有限或设备故障等原因，安排参保患者在外院检查治疗的费用，与在本院发生的住院费用合并结算。定点医院不按规定办理结算，造成患者到医疗保险经办机构报销的，由医疗保险经办机构如数从医院月份拨付基金中扣回，并记录在案纳入考核。

7、基本医疗保险药品的备药和使用管理

根据省统一要求，按通用名计算，三级综合医院西药备药率应达到85%以上，中成药备药率应达到60%以上；二级综合医院西药备药率应达到75%以上，中成药备药率应达到50%以上；专科医院本专科备药率应达到85%以上。对基本医疗保险范围内的招标采购药品，临床使用率不得低于规定比例。

8、提供优质住院医疗服务

定点医院为参保患者提供住院医疗服务，应尽量使用“三个目录”范围内的药品和诊疗项目。提供基本医疗保险“三个目录”范围内或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事前征求患者或其家属意见，并与其签订《定点医院提供特许医疗服务协议书》，否则患者有权拒付该项费用。定点医院应将全部医疗费列入医疗费结算明细清单报送医疗保险经办机构，不得瞒报。各级各类医院“三个目录”范围外由个人负担的医疗费占全部住院费用的控制比例，由市劳动保障行政部门另行制定。

9、加强定点医院内部管理

各定点医院要经常自查自纠，主动规范医疗行为。市医疗保险经办机构要加强日常监督检查，对结算发现的问题和职工投诉的问题要进行重点查处，并登记在案，纳入定期考核。对定点医疗机构严重违反医疗保险管理政策规定的行为，市劳动保障行政部门将严格按《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（青岛市人民政府令第104号）进行处罚，情节严重的，取消其基本医疗保险定点资格。

参见：关于进一步加强基本医疗保险住院管理的通知（青劳社[2002]152号）

发布日期： 2002年12月12日

执行日期： 2002年12月12日