美国医生的回扣如何“见光死”？
导读：
近日， 美国拉斯韦加斯市的大学医疗中心（UMC）因涉嫌收取医药企业回扣而遭到调查。
《医师报酬阳光法》规定，到2013年3月21日，药企为美国医生提供的咨询等服务所支付的所有费用都必须公开，包括任何超过10美元价值的好处
《国际先驱导报》特约撰稿谢来发自北京 美国《纽约时报》近日披露，在拉斯韦加斯市一所公立医院，由于一家医药器械公司给该院的医生提供变相回扣，使得这家公司产品2年内在医院占到同类产品份额的95%。媒体调查后发现，真正影响医院购买哪种产品的是医药销售代表，他们通过各种名目掩盖下的金钱交易让医生为自己服务。类似隐蔽的回扣行为在美国医疗行业并不罕见，为此美国政府通过一项针对该领域信息公开的“阳光法案”，要求到2013年所有的医药企业公开他们支付给医生的费用，让隐藏的回扣行为“见光死”。
“拉拢医生是最重要的营销方式之一”
拉斯韦加斯市的大学医疗中心（University Medical Center，以下简称UMC）是该市主要的公立医院之一。短短两年的时间，由一家名不见经传的医药器械公司Biotronik生产的心脏装置取代了其他公司的产品，该医院植入心脏辅助装置的病人中，95%的人都使用了Biotronik的品牌。而在全美范围，这家公司的市场占有份额仅有5%。大学医疗中心的医生们说，之所以建议病人选用这家公司的产品是因为它们更可靠，比其他公司的产品召回率更低。但有专家认为，Biotronik并没有十分突出的特色。
《纽约时报》通过调查发现，Biotronik在UMC的大行其道并非偶然，2008年，该公司聘用这家医院的几位心血管病医师作为咨询师，每月的费用最高达5000美元。表面上，药企称和他们雇佣的医生是合作伙伴，目的是为了更好地满足病人的需要，但私底下，药企的销售代表承认，对医生施加影响是最重要的营销方式之一，如果医生不能为企业拉来客户，那么也就没有雇佣他们的价值。
和其他医药公司一样，Biotronik也有一批专职销售代表，他们的工作包括给医生提供技术支持，和医生建立联系，聘请他们作为咨询师，或者参与公司资助的临床研究。业内人士指出，销售代表能否和医生搞好关系十分重要，因为虽然购买医疗器械的决定是医院做主，但医生能影响这些决定。
产品背后暗藏灰色交易
2008年，UMC的数据显示，植入心脏辅助装置的病人中，80%的病人都使用波士顿科技器械公司的产品。当年中旬，Biotronik和一家名为西部医药的分销商建立合作关系后，大学医疗中心的病人们就开始使用 Biotronik的产品，很快，几乎每一个做心脏手术的病人都用上了，最后完全取代波士顿科技公司，份额达到95%。
值得一提的是，西部医药的创始人正是刚刚从波士顿科技器械辞职的一名高级销售代表。他在2008年中旬自立门户成立西部医药，并把几位在老东家效力的同事也挖了过来。新公司开始运营后，很快和UMC的4位心血管医师签署协议，聘请他们担任咨询顾问，其中资深顾问威廉·雷施医生的月薪达5000美元。
医院方面证实，在2008年之前，医院从未购买过Biotronik公司的产品，但从当年中旬开始，雷施医生建议医院考虑选择Biotronik，理由是对其产品质量有信心。Biotronik公司的财政报告则显示，仅在2008年8月，其在拉斯韦加斯市出售了价值100万美元的器械，并将UMC称之为“我们的第一大客户”。
对这些线索稍加梳理不难看出，真正让医院从品牌A改用品牌B的原因，或许并非质量的差异，而是由于企业与医院的灰色交易。这些灰色交易背后，得到了医院管理层的默许。目前美国联邦政府和内华达州政府正在对此案进行调查，Biotronik拒绝就是否有不当营销行为作出任何回应。
立法规定“晒”医师报酬
根据美国联邦法律，在联邦医疗保险计划等所有公共医疗保险体制下，任何人提供或收取有价值的物品（回扣）后劝导他人购买药品或医疗器材，都将面临刑事或民事指控。但现实中医疗行业内部，回扣多半以咨询费，演讲费等形式冠冕堂皇的被支付给医生。
美国宾夕法尼亚州大学医学道德系主任阿瑟·卡普兰教授告诉《国际先驱导报》，医生从医药公司收取费用是否合法，在美国各地尚没有一个统一的标准。不过整体的趋势是，越来越多的医疗机构都要求公开此类信息。大多数大学的医疗机构都禁止医生从药企获得研究金费之外的钱。
卡普兰表示，在他所在的大学医学院也是如此，“我们禁止医药销售代表请医生和学生吃饭，或赠送任何礼物。我本人十分主张这种做法，因为我们希望医学院的学生在一个没有商业干扰的环境下学习，只关注病人的利益。”
根据去年美国联邦政府通过的医疗改革法案中的《医师报酬阳光法》规定，到2013年3月21日，药企为医生提供的咨询等服务所支付的所有费用都必须公开，其中不仅包括咨询费等各种名义下的报酬，还有研究资金、礼物、差旅费，任何超过10美元价值的好处。
卡普兰说，《医师报酬阳光法》并非禁止医药企业给医生好处，而是将其完全公开。这方面的信息公开是十分重要的，“如果同行知道自己收取了很多医药公司的钱，很多医生会觉得是一种羞耻，就好像他们被药企贿赂了。”
鼓励医药代表“告密”
在《医师报酬阳光法》生效前，大多数药企拒绝公开他们和医生的金钱交易，因此给过谁多少钱？用作何种目的？外界均无从得知。不过这并是说政府完全拿药企没办法。现有的法律中，有一项《反欺骗政府法》（False Claims Act），它允许和政府没有关联的个人向政府举报有违法行为的法人，成功后美国司法部将从罚金中拿出一定比例给对举报者作为酬金。
正是借助这一法律，许多医药企业的销售代表纷纷成为“告密者”，举报自己公司的违法行为，而这些人手中多半掌握了公司提供回扣等不当营销手段的第一手证据。尽管他们“倒戈”的初衷或许只是为了个人得到丰厚的酬劳，但客观上起到了惩罚非法营销，有利于公众利益的效果。
例如2003年，Ortho-McNeil制药公司的一位前销售顾问安吉拉·迈尔将她的老东家告上法庭，称公司非法推销一种治疗癫痫的药物。跟据迈尔拿出的证据，公司每向医生付一笔钱就会关注这是否确有所值。例如她经常听到自己的老板说：“自从他（公司雇佣的医生）上周提到我们的药，我们的销量提高了 8%。”或者：“我听了那个医药节目，他几乎都没有提我们的药名。”此外，这家公司还花钱给医生，让他们宣传药物的“标签外”(off-label)疗效 —也就是将药物用于未经食品及药物管理局正式批准的病症进行宣传。而这种做法是联邦法律明令禁止的。最终Ortho-McNeil公司认罪，并支付了 8100万美元了解此案，“告密者”迈尔也得到了300万美元的奖励。 [page]
媒体、民间机构双管监督
医药企业和医生之间的金钱交易还受到新闻机构和民间机构的关注。以调查新闻著称的网站ProPublica专门开设了一个名为“金钱医生”（Dollars for Docs）的栏目。
目前已经有8家美国医药公司将支付给医生的钱数和他们的姓名公开，当然其中只有两家公司是自愿的，其他公司则是迫于司法和解条例的规定不得已而为之。 ProPublica收集了8家药企的公开信息后，将它们统计在一个数据库内。这样任何人都能搜索到自己的医生是否收过这8家公司的钱。
截至今年4月，数据库的统计的金额总数已经达到3.2亿美元，它们被支付给1.7万多名医生。ProPublica网站称：“从医药公司获得酬劳并不一定是错误的行为，但有些做法的确引发职业道德的担忧。”
另一家医药业监督网站pharmedout.org，由美国乔治敦大学医学院副教授艾德里安·弗格伯曼开设，她希望借此曝光医药企业如何通过非正常甚至非法渠道影响医生开药，帮助医生得到有关药品的客观真实信息。
弗格伯曼告诉，对非法营销罪名成立的医药企业，罚款的数额必须大到足以影响医药企业的利润和股价，同时更要制定严格的诚信条款约束药企行为。
行业自律依然任重道远
除了他律，在美国医疗行业内部，收取回扣行为被视为违背职业道德的行为。许多美国的医疗机构和医学院都有规定，禁止或限制旗下的医生收取医药公司的费用。加州大学医学教授伯纳德·洛指出，被医药公司聘为演讲者和医生的职业道德相冲突：“你是在传播别人的信息、别人的话和别人的判断。”
但也有人指出，这些各自设定的内部规定是否真的严格执行又是另一回事。例如斯坦福大学医学院一直以纪律严明著称，学院谢绝医药代表来拜访，禁止医生接受医药代表的午餐邀请，并在2009年严禁他们为医药公司发表付费演讲。但ProPublica的记者调查后发现，禁令出台后，仍有10多名医生被医药公司聘为演讲者，其中有的人仅此一项年收入超过6位数。
整体而言，这样的行业自律原则还没有提升到十分严格的程度，接受医药公司的钱，替他们说话，被视为一种打擦边球的做法。
卡普兰教授认为，只是公开信息仍无法彻底杜绝这种现象，最终的解决方案是完全禁止药企和医生的利益来往，但这在美国仍是一个极富争议的问题。他在不久前发表的一篇论文中指出：“医疗机构自身抵御药企行业的影响是十分重要的，不仅要禁止用金钱来收买医生，还要制定完整的标准来使医院的决定不受外界游说影响。”
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