卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函

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导读：

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函
（卫医政疗便函〔2010〕42号）

各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：

　　按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

　　为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（www.moh.gov.cn）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

　　联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪

　　电话：010-68792840、68792205

　　传真：010-68792513

　　邮箱：mohyzsylc@163.com

　　附件：医疗知情同意书汇编

　　二〇一〇年三月四日

　　附件：
北京大学人民医院
医疗知情同意书汇编

　　主编：王　杉　黎晓新

　　二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》　　　　　　　　编委会
　　主　　编：王　杉　黎晓新
　　编　　委：（以章节先后为序）
　　何权瀛　　高占成　　王　俊　　胡大一　　汤楚中　　张小明
　　刘玉兰　　魏　来　　黄晓军　　纪立农　　栗占国　　高旭光
　　张庆俊　　王　梅　　王晓峰　　魏丽惠　　王建六　　沈　浣
　　姜保国　　吕厚山　　郭　卫　　刘海鹰　　刘桂兰　　王少杰
　　张建中　　杨拔贤　　冯　艺　　安友仲　　冷希圣　　朱继业
　　叶颖江　　黄　迅　　杨德启　　黎晓新　　余力生　　高承志
　　冯国平　　杜湘柯　　伍少鹏　　王　茜　　田文沁　　沈丹华

　　责任编辑：张海澄
　　法律顾问：崔振德

　　编　　务：赵红梅　　邓　芒　　孙　薇　　付　瑶

　　目录

　　第一篇公共告知部分
　　1、入院须知
　　2、入院宣教
　　3、授权委托书
　　4、病危病重通知书
　　5、输血/血液制品治疗知情同意书
　　6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
　　7、拒绝或放弃医学治疗告知书
　　8、自动出院或转院告知书
　　9、劝阻住院患者外出告知书
　　10、尸体解剖告知书

　　第二篇　临床分科部分
　　第一章　呼吸系统
　　第一节　呼吸系统通用知情同意书
　　1、肺癌化疗知情同意书
　　第二节　呼吸科
　　1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
　　2、抗结核治疗知情同意书
　　3、内科胸腔镜手术知情同意书
　　第三节　胸外科
　　1、胸腺切除手术知情同意书
　　2、纵隔镜手术知情同意书
　　3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书
　　4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书
　　5、食管切除手术知情同意书
　　6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书
　　7、硬质气管镜手术知情同意书
　　8、胸腔闭式引流术知情同意书
　　第二章　循环系统
　　第一节　心内科
　　1、心脏电生理介入诊疗知情同意书
　　2、心导管诊疗知情同意书
　　3、心包穿刺检查治疗知情同意书
　　第二节　心外科
　　1、瓣膜心脏病手术知情同意书
　　2、冠状动脉旁路移植术知情同意书
　　3、先天性心脏病手术知情同意书
　　4、心包疾患手术知情同意书
　　5、心脏异物探查知情同意书
　　6、心脏肿瘤手术知情同意书
　　第三节　血管外科
　　1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书
　　2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
　　3、大隐静脉激光治疗术知情同意书
　　4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书
　　5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书
　　6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
　　7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
　　8、下肢截肢术知情同意书
　　9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
　　10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书　　
　　11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
　　12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书
　　13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
　　14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书
　　15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
　　16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书
　　17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书
　　18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
　　19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
　　20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书
　　第三章　消化系统
　　第一节　消化内科
　　1、胃镜检查知情同意书
　　2、肠镜检查知情同意书
　　3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书
　　4、内镜下扩张知情同意书
　　5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
　　6、三腔二囊管置入术知情同意书
　　7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
　　8、诊疗ERCP知情同意书
　　9、内镜下支架置入知情同意书

　第二节　肝病科
　　1、腹水回输知情同意书
　　2、人工肝血浆置换术知情同意书
　　3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
　　第四章　血液系统133
　　1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书
　　2、供者骨髓采集术知情同意书
　　3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
　　4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
　　5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书
　　6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 [page]
　　7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书
　　第五章　内分泌系统
　　1、糖尿病诊疗知情同意书
　　第六章　风湿免疫系统
　　1、关节腔穿刺术知情同意书
　　2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
　　3、免疫净化治疗知情同意书
　　4、免疫抑制剂治疗知情同意书
　　5、生物制剂治疗知情同意书
　　6、组织活检术知情同意书
　　第七章　神经系统
　　第一节　神经内科
　　1、周围神经活检知情同意书
　　2、骨骼肌活检知情同意书
　　3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
　　4、脑血管造影（DSA）知情同意书
　　5、锥颅血肿清除术知情同意书
　　第二节　神经外科
　　1、动脉瘤夹闭术知情同意书
　　2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书
　　第八章　泌尿与男性生殖系统
　　第一节　肾内科
　　1、腹膜透析知情同意书
　　2、腹透透析置管术知情同意书
　　3、连续性肾脏替代治疗知情同意书
　　4、肾穿刺活检术知情同意书
　　5、免疫抑制剂治疗知情同意书
　　6、血浆置换知情同意书
　　7、血液透析知情同意书
　　第二节　泌尿外科
　　1、膀胱部分切除术知情同意书
　　2、膀胱镜检术知情同意书
　　3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书
　　4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书
　　5、膀胱阴道瘘手术知情同意书
　　6、膀胱造瘘术知情同意书
　　7、包皮环切术知情同意书
　　8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
　　9、耻骨上前列腺切除术知情同意书
　　10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书
　　11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
　　12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书
　　13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
　　14、睾丸根治性切除术知情同意书
　　15、睾丸扭转探查手术知情同意书
　　16、活体取肾术知情同意书
　　17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书
　　18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书
　　19、经尿道前列腺电切术知情同意书
　　20、经尿道液电碎石术知情同意书
　　21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书
　　22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书
　　23、精索静脉高位结扎术知情同意书
　　24、静脉肾盂造影检查知情同意书
　　25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
　　26、肾癌根治术知情同意书
　　27、肾穿刺造瘘术知情同意书
　　28、肾囊肿开窗术知情同意书
　　29、肾盂逆行造影检查知情同意书
　　30、双侧睾丸切除术知情同意书
　　31、同种异体肾移植术知情同意书
　　32、阴茎癌根治术知情同意书
　　33、阴茎部分切除术知情同意书
　　第九章　女性生殖系统
　　第一节　妇科
　　1、妇科检查/治疗知情同意书
　　2、妇科手术知情同意书
　　3、异位妊娠诊疗知情同意书
　　4、宫颈活组织检查术知情同意书
　　5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
　　6、妇科肿瘤化疗知情同意书
　　第二节　产科
　　1、剖宫产知情同意书
　　2、脐静脉穿刺术知情同意书
　　3、绒毛取材术知情同意书
　　4、产前血生化筛查知情同意书
　　5、新生儿听力筛查知情同意书
　　6、羊膜腔穿刺术知情同意书
　　7、阴道分娩知情同意书
　　第三节　计划生育科
　　1、放置宫内节育器手术知情同意书
　　2、宫腔镜手术知情同意书
　　3、取出宫内节育器手术知情同意书
　　4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
　　5、药物流产知情同意书
　　6、中期妊娠引产手术知情同意书
　　第十章　骨骼系统
　　第一节　创伤骨科
　　1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
　　2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
　　3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
　　4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
　　5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
　　6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
　　7、股骨干骨折手术知情同意书
　　8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
　　9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
　　10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
　　11、内固定取出术知情同意书
　　第二节　骨关节科
　　1、骨科有创检查和治疗知情同意书
　　2、关节镜手术知情同意书
　　3、人工髋关节置换术知情同意书
　　4、人工髋关节翻修术知情同意书
　　5、人工全膝关节置换术知情同意书
　　6、人工全膝关节翻修术知情同意书
　　第三节　骨肿瘤科
　　1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书
　　2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书
　　3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书
　　4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书
　　5、中心静脉置管及化疗知情同意书
　　第四节　脊柱外科
　　1、脊髓造影知情同意书
　　2、脊柱矫形手术知情同意书
　　3、颈椎前路手术知情同意书
　　4、颈椎后路手术知情同意书
　　5、胸椎后路手术知情同意书
　　6、腰椎后路手术知情同意书
　　7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书
　　第十一章　儿科
　　1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书
　　2、早产儿病情与治疗知情同意书
　　第十二章　中医科
　　1、针刀闭合性手术知情同意书
　　第十三章　皮科
　　1、皮肤斑贴试验知情同意书
　　2、二氧化碳激光治疗知情同意书
　　3、紫外线治疗知情同意书
　　4、冷冻/微波治疗知情同意书
　　5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
　　6、激光脱毛知情同意书
　　7、激光美容治疗知情同意书
　　第十四章　麻醉科
　　1、麻醉知情同意书
　　2、麻醉/辅助镇静知情同意书
　　第十五章　重症医学科（ICU）
　　1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书
　　2、血液净化知情同意书
　　3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 [page]
　　4、ICU患者使用一次性物品知情同意书
　　第十六章　普通外科
　　1、腹腔镜手术知情同意书
　　2、LC知情同意书
　　3、胆管探查手术知情同意书
　　4、胆管系统手术知情同意书
　　5、腹膜后肿物手术知情同意书
　　6、部分肝脏切除手术知情同意书
　　7、肝脏手术知情同意书
　　8、肝脏移植手术知情同意书
　　9、门静脉高压症手术知情同意书
　　10、疝手术知情同意书
　　11、胃十二指肠手术知情同意书
　　12、肠道手术知情同意书
　　13、结直肠手术知情同意书
　　14、阑尾手术知情同意书
　　15、胰腺癌手术知情同意书
　　16、脾手术知情同意书
　　17、甲状腺手术知情同意书
　　18、乳腺手术知情同意书
　　第十七章　眼科
　　1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书
　　2、白内障人工晶体手术知情同意书
　　3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书
　　4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书
　　5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书
　　6、黄斑裂孔修复术知情同意书
　　7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书
　　8、角膜手术知情同意书
　　9、结膜手术知情同意书
　　10、泪道手术知情同意书
　　11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书
　　12、青光眼手术知情同意书
　　13、视网膜脱离复位术知情同意书
　　14、眼外伤缝合术知情同意书
　　15、斜视矫正术知情同意书
　　16、上睑下垂矫正手术知情同意书
　　17、眼外伤玻璃体手术知情同意书
　　18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书
　　19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书
　　20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书
　　21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书
　　22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书
　　23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书
　　24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书
　　25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书
　　26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书
　　27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书
　　28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书
　　第十八章　耳鼻喉科
　　1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书
　　2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书
　　3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书
　　4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书
　　5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书
　　6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书
　　7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书
　　8、扁桃体切除术知情同意书
　　9、电子耳蜗植入术知情同意书
　　10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书
　　11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书
　　12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书
　　13、颈部肿物切除术知情同意书
　　14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
　　15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书
　　16、声带息肉或病变切除术知情同意书
　　17、外鼻肿物切除术知情同意书
　　18、腺样体切除术知情同意书
　　19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书
　　第十九章　口腔科
　　1、拔牙手术知情同意书
　　2、牙周手术知情同意书
　　3、口腔正畸知情同意书
　　4、口腔科治疗知情同意书
　　5、口腔种植修复治疗知情同意书
　　第二十章　医疗美容科
　　1、医疗美容科手术知情同意书
　　2、睑袋切除手术知情同意书
　　3、隆鼻手术知情同意书
　　4、隆颏手术知情同意书
　　5、内眦开大手术知情同意书
　　6、微创腋臭切除术知情同意书
　　7、脂肪抽吸手术知情同意书
　　8、肿物切除手术知情同意书
　　9、重睑手术知情同意书
　　第二十一章　放射科
　　1、CT增强检查知情同意书
　　2、MRI增强检查知情同意书
　　3、放射科介入诊疗知情同意书
　　4、肾盂造影检查知情同意书
　　第二十二章　放疗科
　　1、放射治疗知情同意书
　　第二十三章　核医学科
　　1、131碘核素治疗知情同意书
　　2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书
　　第二十四章　各科通用知情同意书
　　1、胸腔穿刺术知情同意书
　　2、腹腔穿刺术知情同意书
　　3、腰椎穿刺术知情同意书
　　4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
　　5、骨髓穿刺/活检术知情同意书
　　6、肝脏穿刺术知情同意书
　　7、（　　　　　）手术知情同意书
　　8、手术中冰冻切片检查知情同意书
　　9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书
　　10、深静脉置管术知情同意书
　　11、气管插管和机械通气知情同意书
　　12、气管切开术知情同意书

第一篇公共告知部分

　　1、入院须知

北京大学人民医院

入院须知

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

我院始建于1918年，是中国人自己集资兴建的国内第一所综合医院，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。

您享有的权利和义务：

一、在我院就诊中您享有的权利：

1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。

5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。[page]

6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。

7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话88325528。

8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。

9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。

10、我院文明服务缺陷管理电话88325999，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。

二、在我院就诊中您应履行的义务：

1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。

8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。

9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。

11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。

13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。

14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

15、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。

16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。

17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。

18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。

19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。

20、我院为北京大学附属医院，承担北京大学临床各专业教学任务，请您积极配合临床教学工作。临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。

　　2、入院宣教

北京大学人民医院

入院宣教

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

一、作息制度：

1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。

2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。

二、订餐制度：

1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。

2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单，请您根据饮食单在医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐车推到病房楼道您发饭。

3、普食时间：早7点早饭，11点午饭，晚5点晚饭。流食时间：早7点，上午10点，下午1点，下午4点，晚7点。

三、陪住制度：

1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士发陪住证，陪住人员凭陪住证进出病房。每位患者只能有一名陪住人员（护工属于陪住人员）。

2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。

4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。

四、探视制度：

1、探视时间：周一至周五：下午3：00～6：00，周六、周日及节假日：上午9：30～11：30，下午3：00～6：00，其他时间请不要安排探视。

2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限2人同时探视，离开病房时请将探视证交还询问处。

3、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

五、病房管理制度：

1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。[page]

2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。

3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。

4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意外责任自负。

5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。

8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。

9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。

10、为了您联系方便，病房外设有插卡电话，病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。

11、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。

12、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。

13、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。

六、出院结账：

1、如果您是北京本地基本医疗保险人员，请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。

2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。

良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！

我已知晓上述入院宣教的全部内容。

患者签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　与患者关系　　　　　　签名日期　　年　　月　　日

　　3、授权委托书

北京大学人民医院

授权委托书

患者姓名

性别

年龄

病历号

委托人（患者本人）：　　　　　　性别　　　　　年龄　　　

有效证件号码：　　　　　　　　　　　　　　　　住址：　　　　　　　　　　　　　　　

受托人：　　　　　　　性别　　　　年龄　　　　　联系电话：　　　　　　　

有效证件号码：　　　　　　　　　　　　　　　　住址：　　　　　　　　　　　　　　　

与患者关系： □配偶　□子女　□父母　 □其他近亲属　□同事　□朋友　□其他　　　　　　

本人于　　　年　　月　　日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由　　　作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：　　　　　　　　　　（手印）　　　　　　年　　　　月　　　　日

受托人签名：　　　　　　　　　（手印）　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　

　　4、病危病重通知书

北京大学人民医院

病危病重通知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人　　　　现在我院　　　　　科住院治疗。

目前诊断为　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、　　　　　　　肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、　　　　　　　上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、　　　　　　　感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

4、　　　　　　　弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、　　　　　　　多器官功能衰竭；

6、　　　　　　　糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、　　　　　　　其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并　　　（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：[page]

□气管切开　　　 □呼吸机辅助呼吸　　　 □电除颤

　□心脏按压　　　 □临时起搏器　　　　　 □其他有创救治措施。

患者授权亲属签名　　　　与患者关系　　　　　　签名日期　　年　　月　　日

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我　　　（“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我　　　（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属签名　　　　与患者关系　　　　签名日期　　年　　月　　　

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　年　　　月　　　日

　　5、输血/血液制品治疗知情同意书

北京大学人民医院

输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本情况：

（1）　　诊断：___________________________________________________________________

（2）　　血型：___________________________________________________________________

（3）　　输血史：________________________妊娠史：

（4）　　输血前检查：

□ALT____U/L　　　　□抗-HCV　　　　　□HIV　　　　

□HBsAg　　　　　　　□HBsAb　　　　　 □HBeAg　　

□HBeAb　　　　　　　□HBcAb　　　　　 □梅毒　

⒉拟实施的输血方案：

□输异体血　　　　　　 □输自体血

□输异体＋自体血　　　　□其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：

1）　　　　过敏反应；严重时可引起休克；

2）　　　　发热反应；

3）　　　　感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4）　　　　感染艾滋病、梅毒；

5）　　　　感染疟疾；

6）　　　　巨细胞病毒或EB病毒感染；

7）　　　　其他输血不良反应及潜在血源感染；

1）　　　　　　　　　　　　　　　　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

_________________________________________________________________________

3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

□ 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

□ 我　　　　（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，

　　　　　　　　　（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　　月　　　日

医护人员陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　6、使用自费药品和医用耗材告知同意书

北京大学人民医院

使用自费药品和医用耗材告知同意书

患者姓名

[page]

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号

自费药品/医用耗材

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）

医生

签字

签名

日期

我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。

我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

　　注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
　　7、拒绝或放弃医学治疗告知书

北京大学人民医院

拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　与患者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名　　　　　　　　签名日期　　　　　年　　　　月　　　　日

　　8、自动出院或转院告知书

北京大学人民医院

自动出院或转院告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。[page]

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　　月　　　日

医护人员陈述：

我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　9、劝阻住院患者外出告知书

北京大学人民医院

劝阻住院患者外出告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；

外出时间：　　　年　　　　月　　　　日　　　　时　　　　分；

外出去向：　　　　　　　　　　　　，联系电话：　　　　　　　　　　　　　；

预计回院时间：　　　年　　　　月　　　　日　　　　时　　　　分。

患者签名　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：

患者授权亲属签名　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　　月　　　日

医护人员陈述：

我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　10、尸体解剖告知书

北京大学人民医院

尸体解剖告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您的家人　　　　在我院　　　　科住院治疗，因疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　于　　年　　月　　日　　时　　分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：

1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。

2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。

3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。

4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。

5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：

（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；

（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。

（3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。

6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是：　　　　　　　　　　　　（“同意尸检”或“不同意尸检”）。

死者授权亲属签名：　　　　与死者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　日

医护人员陈述：

我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。

医护人员签名：　　　　　　　　　[page]　　　签名日期　　　年　　　月　　　日

第二篇　临床分科部分

第一章　呼吸系统

第一节　呼吸系统通用知情同意书

　　1、肺癌化疗知情同意书

北京大学人民医院

肺癌化疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　，需要在　　　麻醉下进行

□ 全身化疗　　　　　 □ 胸腔内化疗　　　　 □ 其它

化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症

治疗潜在风险和对策

医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

1）　全身反应如头晕、疲乏；

2）　消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；

3）　骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；

4）　肝、肾损害；

5）　心脏损伤；

6）　神经毒性；

7）　不孕不育；

8）　毛发脱落；

9）　药物对血管和组织刺激；

10）药物渗漏引起的局部组织的坏死；

11）药物过敏反应；

12）治疗无效。

13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

l　　　　我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

l　　　　我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

第二节　呼吸科

　　1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书

北京大学人民医院

CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我　　　　　　　　　，需要在　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。　

CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　胸膜反应；

2）　　　血胸；

3）　　　气胸、压缩性肺不张；

4）　　　麻醉药物过敏；

5）　　　局部出血、渗水；

6）　　　伤口感染；

7）　　　穿刺不成功；

8）　　　损伤局部神经。

9）　　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。[page]

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　2、抗结核治疗知情同意书

北京大学人民医院

抗结核治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　，需要进行　　　　　　　　　　治疗。

结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。

治疗潜在风险和对策

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　胃肠道刺激；

2）　　　肝、肾功能损害；

3）　　　血细胞减少；

4）　　　精神兴奋；

5）　　　步态不稳；

6）　　　麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；

7）　　　视神经炎、视力模糊、视力减退；

8）　　　过敏反应；

9）　　　头痛；

10）　　发热；

11）　　呼吸困难；

12）　　肌肉疼痛；

13）　　皮疹；

14）　　周围神经炎

15）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

l　　　　我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　3、内科胸腔镜手术知情同意书

北京大学人民医院

内科胸腔镜手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　肺患有　　　　，需要在全身麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下内科胸腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　术中心脑血管意外，可致死亡；

2）　　　　术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡；

3）　　　　术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入[page]

4）　　　　术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；

5）　　　　镜下病变无法定位，中转开胸；

6）　　　　手术中可能使用自费药品、物品、耗材；

7）　　　　术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

8）　　　　据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗；

9）　　　　术后心脑血管意外，可致死亡；

10）　　术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术；

11）　　术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血；

12）　　术后复发、转移；

13）　　术后伤口感染，伤口愈合不良；

14）　　术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

15）　　术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

16）　　术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

17）　　术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

18）　　复张性肺水肿；

19）　　肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

20）　　术后皮下气肿、血肿；

21）　　术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

22）　　急性肺栓塞；

23）　　下肢静脉血栓；

24）　　脑卒中；

25）　　术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；

26）　　仍不能明确病理诊断，需再次手术；

27）　　术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）；

28）　　术后气胸复发；

29）　　术后结核播散；

30）　　其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

31）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：________________________________________________　　　　　　　　　　　　_______________________________________________________________　　 __　　　　　　　　　　　　

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

第三节　胸外科

　　1、胸腺切除手术知情同意书

北京大学人民医院

胸腺切除手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　，需要在　全身　麻醉下进行　胸腺切除　手术。

胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，由淋巴组织构成，能产生淋巴细胞，对机体的细胞免疫具有重要作用。初生时，人胸腺约重10～15克，随年龄增长继续发育，青春期前发充良好，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺肿瘤在前纵隔肿瘤中较为常见。小的胸腺肿瘤多无症状，也不易被发现，常在查体时无意发现。肿瘤生长到一定体积时，常有胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸腺肿瘤一经诊断即应外科手术切除，理由是肿瘤会继续生长增大，会压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变，约30%继发重症肌无力等自身免疫疾病。因此无论良性或恶性胸腺肿瘤都应尽早切除。此外部分重症肌无力患者，胸腺其他肿瘤，或被其他肿瘤侵及，或囊肿等，在手术适应症范围内，也建议行胸腺切除手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　麻醉意外；

2）　　　　术中心脑血管意外，可致死亡；

3）　　　　术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；[page]

4）　　　　术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5）　　　　术中根据具体病情改变手术方式；

6）　　　　肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除，开关胸或姑息切除；

7）　　　　术后心脑血管意外，可致死亡；

8）　　　　术后出血，二次手术止血，可致死亡；

9）　　　　术后复发、转移；

10）　　术后伤口感染，伤口愈合不良；

11）　　术后多器官功能衰竭；

12）　　术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

13）　　术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

14）　　术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

15）　　复张性肺水肿；

16）　　肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

17）　　心疝；

18）　　术后皮下气肿、血肿；

19）　　术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

20）　　单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

21）　　双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

22）　　术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

23）　　术后胸骨感染或不愈合，再次手术；

24）　　急性肺栓塞；

25）　　下肢静脉血栓；

26）　　脑卒中；

27）　　胸腔镜操作困难，中转开胸；

28）　　肥胖患者手术操作可能困难，需双侧进行手术；

29）　　肌无力危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；

30）　　胆碱性危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；

31）　　反拗危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；

32）　　术后肌无力症状不缓解或缓解不满意，甚至可能加重；

33）　　膈神经损伤；膈肌抬高，呼吸困难；

34）　　其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　2、纵隔镜手术知情同意书

北京大学人民医院

纵隔镜手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我因患有　　　　　　　，需要在全身麻醉下进行纵隔镜手术。

由于纵隔肿瘤及纵隔淋巴结肿大，可引起胸痛、胸闷、气短、头面部肿胀，或声音嘶哑等症状，纵隔镜是纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等疾病诊断和治疗的重要手段，也是肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一。目前纵隔镜手术最常应用于纵隔占位的诊断方面，尤其是纵隔内肿大淋巴结的病理活检。纵隔镜术属于微创手术，需要在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，根据病变不同部位选用颈部或胸骨旁纵隔镜检查，切口长3-4cm。术后一般6小时即可下地活动。

手术潜在风险和对策

医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　麻醉意外；

2）　　　　术中心脑血管意外，可致死亡；

3）　　　　术中大出血、中转开胸止血，甚至体外循环辅助，休克、植物人，甚至死亡；

4）　　　　中转开胸；

5）　　　　术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

6）　　　　术中根据具体病情改变手术方式；

7）　　　　肿瘤或病变侵犯重要脏器无法活检；

8）　　　　术后心脑血管意外，可致死亡；

9）　　　　术后出血，可致死亡；

10）　　术后切口种植转移；

11）　　术后伤口感染，伤口愈合不良；

12）　　术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

13）　　术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

14）　　术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

15）　　术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流；

16）　　肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

17）　　术后皮下气肿、血肿；[page]

18）　　术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

19）　　单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

20）　　双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

21）　　急性肺栓塞；

22）　　下肢静脉血栓；

23）　　脑卒中；

24）　　纵隔感染，急、慢性纵隔炎，纵隔脓肿形成；

25）　　甲状腺或甲状旁腺损伤，术后甲状腺或甲状旁腺功能异常；

26）　　纵隔气肿；

27）　　仍不能明确病理诊断，需再次手术；

28）　　其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等，原有颈椎病术后加重）；

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书

北京大学人民医院

胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　肺患有　　　　，需要在全身麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况：肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌；直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；肺转移性肿瘤；性质不明的肺周围结节；弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理诊断，临床不能完全排除恶性肿瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺楔形切除术手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。

肺大疱切除术最常用于原发性气胸的治疗。胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术是目前治疗自发性气胸和肺大疱的首选手术方法。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　术中心脑血管意外，可致死亡；

2）　　　　术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡；

3）　　　　术中发现胸腔内恶性病变或弥漫分布肺小泡，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；

4）　　　　镜下病变无法定位，中转开胸；

5）　　　　术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

6）　　　　术中根据具体病情改变手术方式；

7）　　　　肿瘤或病变侵犯重要脏器无法镜下切除，中转开胸；

8）　　　　术后心脑血管意外，可致死亡；

9）　　　　术后出血，需二次手术；

10）　　术后复发、转移；

11）　　术后伤口感染，伤口愈合不良；

12）　　术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

13）　　术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

14）　　术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

15）　　术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

16）　　复张性肺水肿；

17）　　肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

18）　　术后皮下气肿、血肿；

19）　　术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

20）　　单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

21）　　双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

22）　　术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

23）　　急性肺栓塞；

24）　　下肢静脉血栓；

25）　　脑卒中；

26）　　肺部长期漏气，需长期带管或再次手术解决；

27）　　仍不能明确病理诊断，需再次手术；

28）　　术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）；[page]

29）　　术后气胸复发；

30）　　术后结核播散；

31）　　其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

32）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________　　　____　　

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书

北京大学人民医院

胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　肺患有　　　　，需要在　全　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

肺切除是治疗肺部疾病最常用的手术方法之一。对于一些肺良性疾病，如肺良性肿瘤，支气管扩张症，肺动、静脉瘘，肺隔离症等，需行手术治疗，根据病变情况决定行肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除术或全肺切除术。

对于肺恶性肿瘤，肺叶切除加肺门和纵隔的淋巴结清扫是治疗早、中期肺癌的主要方法。对周围型肺癌，一般行解剖型肺叶切除术；对中心型肺癌，一般行肺叶或一侧全肺切除术。如肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下缘。

胸腔镜肺叶切除术的早期和晚期并发症基本同开胸肺叶切除术。胸腔镜手术创伤小、痛苦轻、术后恢复较快，术后胸部并发症的发生率通常相对较低，但对手术技术要求较高。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　麻醉意外；

2）　　　　术中心脑血管意外，可致死亡；

3）　　　　术中大出血、中转开胸甚至体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；

4）　　　　术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5）　　　　术中根据具体病情改变手术方式；

6）　　　　胸腔镜手术困难，中转开胸手术；

7）　　　　肿瘤无法切除，开关胸；

8）　　　　肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；

9）　　　　肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；

10）　　术后心脑血管意外，可致死亡；

11）　　术后出血，可致死亡；

12）　　术后复发、转移；

13）　　术后伤口感染，伤口愈合不良；

14）　　术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

15）　　术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

16）　　术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

17）　　术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

18）　　复张性肺水肿；

19）　　肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

20）　　心疝，膈疝；

21）　　术后皮下气肿、血肿；

22）　　术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

23）　　单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

24）　　双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

25）　　术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

26）　　急性肺栓塞；

27）　　下肢静脉血栓；

28）　　脑卒中；

29）　　肋骨骨折或肋骨部分切除；

30）　　术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；

31）　　肺部长期漏气，需长期带管或再次手术解决；

32）　　术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；[page]

33）　　肿瘤侵犯范围超过预计范围，需行姑息性切除、联合肺叶切除、全肺切除，支气管袖式切除、隆突成型等方式；

34）　　术中或术后病理提示残端阳性，但无法进一步切除，术后密切观察或加行放疗；

35）　　术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；

36）　　支气管胸膜瘘、气管食管瘘等；

37）　　支气管吻合口瘘、狭窄、破裂、咯血；

38）　　术后呼吸功能衰竭；

39）　　肺扭转；

40）　　余肺坏死，支气管残端炎；

41）　　结核播散；

42）　　其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

43）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

__________________________________________________________　　　　　

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　与患者关系　　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　5、食管切除手术知情同意书

北京大学人民医院

食管切除手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的食管患有　　　　，需要在全麻下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

食管疾病包括食管的先天性畸形、运动功能障碍、炎症和肿瘤。有些无症状或症状轻微，对健康影响不大。有些则影响进食，甚至威胁生命。诊断需根据 X射线钡剂造影、食管压力测定或内镜检查。对影响进食或威胁生命者多需手术治疗。根据疾病具体情况决定具体手术方式，如食管平滑肌瘤可行肿瘤剜除术，贲门失弛缓可行食管肌层切开术等。

食管癌的手术方法及切除范围，根据病变部位及病人的具体情况决定。早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润，切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈部吻合。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　麻醉意外；

2）　　　　术中心脑血管意外，可致死亡；

3）　　　　术中大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；

4）　　　　术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5）　　　　术中根据具体病情改变手术方式；

6）　　　　肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；

7）　　　　术后心脑血管意外，可致死亡；

8）　　　　术后出血，可致死亡；

9）　　　　术后复发、转移；

10）　　术后伤口感染，伤口愈合不良；

11）　　术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

12）　　术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

13）　　术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

14）　　术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

15）　　复张性肺水肿；

16）　　肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

17）　　心疝，膈疝；

18）　　术后皮下气肿、血肿；

19）　　术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

20）　　单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

21）　　双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；长期气管切开；

22）　　术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

23）　　肿瘤无法切除，开关胸；

24）　　肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；[page]

25）　　急性肺栓塞；

26）　　下肢静脉血栓；

27）　　脑卒中；

28）　　吻合口出血，需再次手术；

29）　　吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；

30）　　吻合口狭窄，需行扩张治疗或再次手术；

31）　　吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，死亡；

32）　　病变位置较高，需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；

33）　　肿瘤侵犯范围广，需行联合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰体尾切除、结肠部分切除等；

34）　　术后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；

35）　　术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；

36）　　开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；

37）　　术后胃潴留；

38）　　术后胃肠功能紊乱；

39）　　反流性食管炎；

40）　　胰瘘；

41）　　术后腹泻；

42）　　其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

43）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书

北京大学人民医院

手汗症、头汗症、长QT综合征手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　，需要在全麻下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

□多汗症是由于交感神经过度兴奋引起汗腺过多分泌的一种疾病。交感神经支配全身的出汗，正常情况下交感神经通过控制出汗散热来调节人体的体温，但是多汗症病人的出汗和面部潮红完全失去了正常的控制。临床上常分为全身性及限局性多汗两种。全身性多汗者皮肤表面常是湿润的，而且有阵发性的出汗。局部多汗常见于手掌、头面部、足跖、腋下等，多在青少年时发病，患者常伴有末梢血液循环功能障碍，如手足皮肤湿冷、青紫或苍白、易生冻疮等。手掌出汗太多，双手太湿而不敢和别人握手，甚至写字时也会因手上的汗水过多而弄污纸张，而头汗症患者亦可影响日常生活及社交活动。如多汗症严重影响患者的日常生活，则具备手术适应证。胸交感神经链切断（除）术是目前治疗多汗状态唯一疗效确切且持久的方法。

□Q-T间期为心室除极及复极的总时间，Q-T随心率而变动。正常人Q-T时间最高值为0.44秒，超过0.45秒者被定为Q-T间期延长。长Q-T综合征按病因分为先天性和获得性两类，按尖端扭转型心动过速发作时的特征分为长间歇依赖性和肾上腺素依赖性两型。多数获得性长Q-T综合征为长间歇依赖性，而多数先天性长Q-T综合征为肾上腺素依赖性。其发病原因有很多，常见的长Q-T综合征发作的诱因有运动、劳累、排便、精神紧张、恐惧、兴奋、焦虑、恶梦等。发作时可有视力模糊、眩晕、出汗、呻吟、喊叫、意识丧失、抽搐、尿失禁、类似癫痫。对长Q-T延长患者，一经确诊，必须给予药物治疗，以免发生昏厥，甚至死亡。若长期的药物控制不佳，则可选择行左侧胸交感神经链切断（除）术，部分已放置ICD的病人，为了减少频繁的放电，也可选择此手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手汗症、头汗症、长QT综合征手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　麻醉意外；

2）　　　　术中心脑血管意外，可致死亡；

3）　　　　术中大出血、休克；

4）　　　　术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5）　　　　术中根据具体病情改变手术方式；

6）　　　　如胸膜粘连无法腔镜下操作，中转开胸或终止手术；[page]

7）　　　　术后心脑血管意外，可致死亡；

8）　　　　术后出血，二次手术；

9）　　　　术后伤口感染，伤口愈合不良；

10）　　术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

11）　　术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

12）　　术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

13）　　肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

14）　　术后皮下气肿、血肿；

15）　　术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

16）　　单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

17）　　双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

18）　　术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

19）　　急性肺栓塞；

20）　　下肢静脉血栓；

21）　　术后症状缓解不满意；

22）　　代偿性多汗，目前暂无法处理；

23）　　脚汗、腋汗不缓解；

24）　　术后心律失常、心跳骤停，心源性猝死；

25）　　霍纳氏征；

26）　　术后气胸、血胸，需观察、胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流；

27）　　其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

28）　　除上述情况外，该患者行硬质气管镜手术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　7、硬质气管镜手术知情同意书

北京大学人民医院

硬质气管镜手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的气管患有　　　　　　　，需要在全麻下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

硬质气管镜手术是诊治气道内疾病最有效的技术之一。近年来，随着电视硬质气管镜的兴起，其图像更加清晰，也便于保存。现代硬质镜除能保持气道通畅外，在操作端还有侧孔与呼吸机相连，并有许多介入通道，便于软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，可在直视下进行热消融、冷冻、放置内支架和取异物等操作，是现代介入肺病学的主要工具。硬质气管镜操作应当在全身麻醉下进行，使用高通气频率的喷射通气可以很好的进行内镜操作。其主要适应证为大气道管内或管壁病变、气道异物、气道狭窄等。气道内异物是硬质气管镜的最佳适应症；窄蒂的良性肿瘤内镜下切除一般复发率低，是很好的适应证；对于大气道内的宽蒂的良性肿瘤、低度恶性肿瘤或可切除的恶性肿瘤，清除腔内肿瘤后再进行气管插管，气道环形切除端端吻合、隆突成形或各种支气管袖式切除，可有效的保证手术安全，降低麻醉风险；不能切除的恶性肿瘤、恶性肿瘤复发或外压性病变，治疗原则就是恢复气道的通畅，改善患者的症状。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下硬质气管镜手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能出现的风险和医生的对策：

1）　　　　麻醉意外；

2）　　　　术中心脑血管意外，可致死亡；

3）　　　　术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；

4）　　　　术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5）　　　　术中根据具体病情改变手术方式；

6）　　　　肿瘤或病变难以切除放弃手术或中转开胸；

7）　　　　术后心脑血管意外，可致死亡；

8）　　　　术后出血，可致死亡；

9）　　　　术后复发、转移；

10）　　术后伤口感染，伤口愈合不良；

11）　　术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

12）　　术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；[page]

13）　　术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

14）　　术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

15）　　肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

16）　　术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

17）　　单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

18）　　双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

19）　　急性肺栓塞；

20）　　下肢静脉血栓；

21）　　脑卒中；

22）　　牙齿脱落、出血；

23）　　置镜困难，终止手术；

24）　　声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；

25）　　术前病理为良性，但术中或术后病理提示为恶性，需中转开胸手术切除或二次手术或术后辅助放疗；

26）　　术中严重缺氧、窒息；

27）　　术中术后心律失常；

28）　　术后复发，需反复治疗；

29）　　支架损坏、移位，需再次手术取出或调整；

30）　　术后支架刺激性咳嗽，需手术取出；

31）　　术后肉芽组织生长或瘢痕狭窄，需再次手术处理；

32）　　术后仍存在严重的呼吸困难；

33）　　其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

34）　　除上述情况外，该患者行硬质气管镜手术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　8、胸腔闭式引流术知情同意书

北京大学人民医院

胸腔闭式引流术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　侧胸腔患有　　　　　　　　，需要在　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；

2）　　　　心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

3）　　　　胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；

4）　　　　胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；

5）　　　　术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；

6）　　　　置管过程中损伤其他组织、器官；

7）　　　　置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；

8）　　　　留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

9）　　　　置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；[page]

10）　　术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；

11）　　胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；

12）　　置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；

13）　　除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

第二章　循环系统

第一节　心内科

　　1、心脏电生理介入诊疗知情同意书

北京大学人民医院

心脏电生理介入诊疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　，需要在　　　麻醉下进行

□电生理检查术　　　　□射频消融术

□临时起搏器置入术　　□永久性心脏起搏器置入术　□植入型心脏转复除颤器置入术

□先心病介入性治疗（房缺　室缺　动脉导管未闭　肺动脉瓣狭窄　其他）

□冠状动脉造影　　　　□左心室造影（左室、左房）　　　　

□瓣膜成形术　　　　　□右心造影（右房、右室）　　　　　 □右心导管检查

□周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）

□血管内超声　　　　　 □主动脉球囊反搏

□其他（含直流电复律、除颤）______________________________手术。

手术简介：

（1）心导管检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，根据心导管的走行路线，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果的技术。包括左、右心导管检查术和选择性心血管造影。其检查内容有血流动力学、压力测定、选择性血管造影（心房、心室、肺动脉等）、血氧含量、分流量以及心排血量的测定等。

（2）心脏电生理检查和射频消融治疗是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。

（3）永久性心脏起搏器和植入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将具有特制的起搏（和/或除颤）电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，与起搏器或植入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏（和/或）除颤治疗等。

（4）临时心脏起搏植入术是根据病人的实际情况将具有特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。

（5）先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊，经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成型，评价治疗效果等。

手术目的：

n　　　　　　　　　　　通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层；

n　　　　　　　　　　　通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常；

n　　　　　　　　　　　通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心衰症状，降低死亡率；

n　　　　　　　　　　　通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；

n　　　　　　　　　　　通过对先心病异常通道的封堵或狭窄瓣膜扩张成形，达到改善血流动力学或根治目的；

n　　　　　　　　　　　其他。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。[page]

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　麻醉并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命；

2）　　　感染（包括局部及全身）；

3）　　　急性心肌缺血或心肌梗死；

4）　　　术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　后血肿，大出血需输血治疗，必要时外科手术等；

5）　　　急性心衰、休克；

6）　　　急性、亚急性、晚期支架内血栓；

7）　　　心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；

8）　　　冠状动脉痉挛，严重者可致急性缺血或急性心肌梗死；

9）　　　严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞、需要安装永　久性起搏器及紧急电除颤等）；

10）　　导管断裂、打结；介入器械的断裂需外科取出；

11）　　术中损伤神经、血管及邻近器官；

12）　　下肢静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞；

13）　　桡动脉介入操作并发症：桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等；

14）　　手术不成功或手术未达到预期效果；

15）　　紧急外科手术，必要时急诊外科手术治疗；

16）　　有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；

17）　　造影剂所致肾病、肾功能衰竭；

18）　　介入治疗术后再狭窄；

19）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　2、心导管诊疗知情同意书

北京大学人民医院

心导管诊疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　，需要在　　　麻醉下进行

□冠状动脉造影　　　　　　　 □左心造影（左室、左房）　□血管内超声

□冠状动脉介入性治疗（PCI）　□右心造影（右房、右室）　□冠状动脉内斑块旋磨术

□瓣膜成形术　　　　　　　　 □周围血管介入性治疗术

□周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）

□临时性起搏器安装术　　　　 □先心病介入性治疗　　　　□主动脉球囊反搏

□右心导管检查　　　　　　　 □肾动脉介入治疗　　　　　□颈动脉介入治疗

□其他（含直流电复律、除颤）：　_____________________________手术。

冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。介入治疗是在冠状动脉造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入，以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善心绞痛症状或预后。

其他心导管检查，包括左、右心导管检查术，可以通过导管到达指定部位，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下心导管手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）麻醉及造影剂并发症：造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命；造影剂引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗）；[page]

2）感染（包括局部及全身）；

3）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；

4）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等；

5）急性心衰、休克；

6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等；

7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；

8）严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、Ⅲ度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；

9）导管断裂、打结；介入器械的断裂需外科取出；

10）导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经肱动脉、桡动脉通路）；导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）；

11）术中损伤神经、邻近器官及相应的血管；

12）下肢静脉血栓、肺栓塞；

13）桡动脉径路介入操作并发症：桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等；

14）手术后封堵器伤口渗血、血肿、封堵部位残余瘘、假性动脉瘤或动静脉瘘；

15）因病情需要行主动脉球囊反搏治疗；

16）手术失败，效果不好；

17）因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗；

18）有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；

20）抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血，消化道出血等；

21）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；

22）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　3、心包穿刺检查治疗知情同意书

北京大学人民医院

心包穿刺检查治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　，需要在　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术（检查）。

　　　心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%，大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。

心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时，心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。

心包积液可有多种原因造成：（一）感染性；（二）全身性疾病；（三）肿瘤；（四）药物诱发；（五）外伤；（六）病因不明；（七）自家免疫性心包炎等。

心包穿刺的目的在于：抽出积液，缓解症状；对积液进行各种理化检查，明确病因，指导进一步治疗。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下心包穿刺检查治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　围手术期各种感染；X线相关损害。

2）　　　　穿刺相关并发症：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，心包填塞，假性动脉瘤，动静脉瘘等，严重者可有出血性休克，生命危险；甚至需手术治疗。

3）　　　　造影剂所致过敏反应及毒性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；重者可能有生命危险。[page]

4）　　　　导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗。

5）　　　　由于导管刺激可能产生严重心律失常，室速、室颤，危及生命，需要电除颤等抢救措施。

6）　　　　解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功，可能需中转手术或再次手术治疗。

7）　　　　其他意外情况。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

第二节　心外科

　　1、瓣膜心脏病手术知情同意书

北京大学人民医院

瓣膜性心脏病手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我　　　　　患有　　　　　　　　　　（瓣膜）心脏病，需要在　　　　　　麻醉下进行

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

本次手术拟进行的瓣膜手术是　（疾病简介）

□

二尖瓣置换术　　　　　　　　　　　　　

□

主动脉瓣置换术　　　　　　　　

□

二尖瓣成形术　　　　　　　　

□

主动脉瓣成形术　　　　　　　　

□

三尖瓣成形术　　　　　　　　

□

肺动脉瓣成形术　　　　　　　　　　　　　　　　　

□

三尖瓣置换术　　　　　　　　

□

肺动脉瓣置换术　　　　　　　　

　　心脏瓣膜是心脏中的重要结构。在每一次心跳过程中，他们都会开、闭一次。当瓣膜开启时，血液可以从其一侧的心腔流到另一侧的心腔或大动脉；而当其关闭时，这些血液将无法返流回去。因此，这些瓣膜相当于引导血液有序流动的单向阀门。如果它们发生了病变，比如瓣口难以开放（狭窄），或者关闭不全，必将引起血流不畅，或者反向流动，而使心脏的负担严重增加，最终发展为心功能衰竭以及一系列临床症状。瓣膜手术就旨在修复或更换这些存在病变的瓣膜。
　　手术治疗的目的是通过瓣膜置换（或成形），解除因瓣膜结构上的异常（狭窄或关闭不全）造成的血流梗阻或返流，减轻心脏负担、改善心脏功能、提高生活质量、延长患者生命。
　　目前，心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术，其技术成熟、疗效肯定，总体手术成功率在95%左右。
　　

　　手术潜在风险和对策：
　　医生告知我如下瓣膜性心脏病手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
　　1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
　　2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
　　3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
　　1）由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。
　　2）心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。
　　3）视病人的具体情况，本手术可能需要使用体外循环。作为一种机械性的循环驱动装置，体外循环可能对人体产生额外的不良影响。
　　4）　心脏手术中及术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗，极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从而会影响治疗效果及能否康复。
　　5）心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。
　　6）手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。
　　7）手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害
　　8）脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等[page]
　　9）肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗
　　10）肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。
　　11）术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。
　　12）术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。
　　13）极少数病人由于存在特殊类型的病变，或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病，而中止手术。
　　14）有些病例可能需要多次治疗。
　　15）瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘，而需要再次手术。
　　16）术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。
　　4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
　　5.如果我是接受机械瓣置换术的患者，我理解：
　　机械瓣可能发生故障，导致急性心力衰竭或猝死。
　　可能需要终身服用抗凝药物，并可能发生抗凝相关之并发症。
　　6.如果我是接受生物瓣置换术的患者，我理解：生物瓣可能衰坏、破损，而需要再次行瓣膜置换术治疗。我们无法预期生物瓣衰坏的具体时间，只有通过定时复查或出现新的临床症状时才能发现。
　　7. 如果我是接受瓣膜成形术的患者，我理解：瓣膜成形术的效果可能达不到预期效果，或随着时间推移而疗效减退，必要时可能需要再次（甚至多次）手术治疗。
　　8.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

　　特殊风险或主要高危因素
　　我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

　　患者知情选择
　　我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。
　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。
　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

　　患者签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日
　　如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
　　患者授权亲属签名　　　　与患者关系　　　签名日期　　　年　　月　　　日

　　医生陈述
　　我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

　　医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　2、冠状动脉旁路移植术知情同意书

北京大学人民医院

冠状动脉旁路移植术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我　　　患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，需要在　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

冠状动脉是是心脏的供血血管，在各种因素作用下，冠状动脉可以发生动脉内膜损害，斑块形成，造成管腔狭窄或闭塞，产生一系列症状（心绞痛、心肌梗死、二尖瓣返流、心功能不全、心律失常、室壁瘤形成、室间隔穿孔等等），称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。

冠状动脉旁路移植术是通过外科的方法，利用人体自身的血管材料，建立血流旁路，恢复或改善缺血区域的血供。其预后受病人自身血管条件和心功能状态的影响，对于自身血管条件差和心功能状态不佳的病人预后较差。

冠状动脉旁路移植术的目的是通过手术建立冠状动脉旁路，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下心脏异物（感染、外伤）可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。

2）　　　　心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。

3）　　　　本手术视病人的具体情况可能选择体外循环下手术，亦可能选择非体外循环下手术，体外循环下手术可能会增加由体外循环所带来的副损伤。

4）　　　　心脏手术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗，极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从而会影响治疗效果及能否康复。

5）　　　　心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

6）　　　　手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。[page]

7）　　　　有些病人由于自身原因，围术期可能出现主动脉夹层，致使术中改变术式，增加手术危险。

8）　　　　由于粥样斑块的脱落，可以造成围术期心梗，严重影响到患者治疗效果及预后。

9）　　　　手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害：

10）　　脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

11）　　肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

12）　　肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

13）　　术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

14）　　术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。

15）　　极少数病人由于血管病变过于弥漫，以至不能完成，中止手术。

16）　　有些病例可能需要多次治疗。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　与患者关系　　　　　签名日期　　　年　　月　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　年　　　　月　　　　日

　　3、先天性心脏病手术知情同意书

北京大学人民医院

先天性心脏病手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我　　　患有先天性心脏病，需要在　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

　先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类：一、无分流类。二、左至右分流类。三、右至左分流类。

在人胚胎发育时期（怀孕初期2-3个月内），由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏，称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。

先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病。其发病率约占出生婴儿的0.8％，其中60％于＜1 岁死亡。发病可能与遗传尤其是染色体易位与畸变、宫内感染、大剂量放射性接触和药物等因素有关。随着心血管医学的快速发展，许多常见的先天性心脏病得到准确的诊断和合理的治疗，病死率已显著下降。

手术最佳最佳治疗时间取决于多种因素，其中包括先天畸形的复杂程度、患儿的年龄及体重、全身发育及营养状态等。一般简单先天性心脏，建议1--5岁，因为年龄过小，体重偏低，全身发育及营养状态较差，会增加手术风险；年龄过大，心脏会代偿性增大，有的甚至会出现肺动脉压力增高，同样会增加手术难度，术后恢复时间也较长。对于合并肺动脉高压、先天畸形严重且影响生长发育、畸形威胁患儿生命、复杂畸形需分期手术者手术越早越好，不受年龄限制。

先天性心脏病手术的目的是通过手术的方法，使先天性的心脏畸形得以矫治（解剖矫正或功能矫正），改善心脏功能，提高生活质量，延长患者寿命。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下先天性心脏手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

2）　　　　心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。

3）　　　　本手术视病人的具体情况可能选择体外循环下手术，亦可能选择非体外循环下手术，体外循环下手术可能会增加由体外循环所带来的副损伤。[page]

5）　　　　心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

6）　　　　手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

7）　　　　有些病人由于自身原因，围术期可能出现主动脉夹层，致使术中改变术式，增加手术危险。

8）　　　　手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害