胸外科病历书写要求
导读：
胸外科病历书写要求
1.现病史
(1)食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。
(2)肺部疾患：咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。
(3)胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。
(4)纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。
(5)心脏疾患 ：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。
2.过去史
(1)肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。
(2)呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。
(3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。
(4)风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。
(5)心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。
3.个人史
居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。
4.家族史
肿瘤、结核、性病等发病情况。
5.体格检查
(1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容，有无奇脉。
(2)面、颈部：唇(紫绀)、巩膜(黄染)，咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。
(3)淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。
(4)胸部：胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形)，肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块(大小、部位)，皮下气肿和侧支循环。
(5)肺脏、心脏的四诊检查。
(6)肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。
(7)四肢：有无水肿、杵状指(趾)、枪击音及毛细血管搏动等。
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