医疗保险费用审核的程序和方法
导读:
对支付的审核主要有两类:
(一)主动监督
也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术,在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控,或在医疗单位设立专门窗口,派专人进行事前审核和审批。
如患者在取药和治疗前,将处方或申请单送计算机处理和人工审核,属规定范围内方可进行。主要有:对大型检查的审核,对处方的审核,剔除自费药品和超标准处方,对特大的治疗项目,如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等。
(二)被动监督
也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要有:
1、日常医疗费用支付前的审核,主要是指定期地向服务提供者支付费用时的审核,也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取抽样检查的方法。
2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。
3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。
4、普查,例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。
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