劳动部出台医疗保险稽核新政

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劳动部出台医疗保险稽核新政

法律快车官方整理更新时间： 2020-06-17 23:45:28 人浏览

导读：

昨天，市劳动和社会保障局公布了《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》，加强对基本医疗保险参保单位、参保人及定点零售药店、定点医疗机构(简称两定)的管理。该《办法》首次明确，参保单位存在两种骗保行为的，劳动部门将追回医保基金损失，并取消不符合

昨天，市劳动和社会保障局公布了《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》，加强对基本医疗保险参保单位、参保人及定点零售药店、定点医疗机构(简称“两定”)的管理。

　　
该《办法》首次明确，参保单位存在两种骗保行为的，劳动部门将追回医保基金损失，并取消不符合规定人员的参保资格。该两种行为是：将非本市户籍且已患有重大疾病、不具备劳动能力的人员作为本单位新职工参保的；将已退休人员从未参保单位转入已参保单位，且未按规定办理相关手续的。

根据《办法》，参保人发生五种行为的，其《南京劳动和社会保障卡》医疗保险功能将被暂停使用，相关医疗费用也不能报销。违规金额较大或情节较严重的，劳动部门还将按有关规定进行处罚。该五种行为包括：将《南京劳动和社会保障卡》转借他人使用，或冒名就诊、住院的；伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的；超剂量、超范围购药，囤积药品和虚开检查治疗项目等套取医疗保险基金的；以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。

新《办法》出台后，参保人将不会再碰到医院乱开昂贵药品的现象。《办法》规定，“两定”单位在用药管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：违反药品分级分类管理规定的；诱导病人使用高档、昂贵药品的；定点医疗机构给参保病人使用自付比例30％(含30％)以上的乙类药品、自费药品时，未征得参保人员或其监护人同意，并且未让参保人员或监护人在医疗文书上签字的；急症抢救无法事先确定的药品，事后未补办告知签字手续的；出售处方药无处方或擅自涂改处方的；未按照药品说明书用药规定，擅自改变给药方式的；超剂量、超疗程及超药品目录适应症用药范围用药等。

另据了解，市医保中心还严格规范了工作人员行为，工作人员一旦发生贪污、挪用基本医疗保险基金；以权谋私吃、拿、卡、要、报；擅自参加服务对象组织的外出考察、参观活动等行为，将会被追究行政或刑事责任。市民如有发现可向劳动部门举报。

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