广州市城镇职工基本医疗保险就医和个人医疗帐户管理办法

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法律快车官方整理更新时间： 2020-06-19 01:53:30 人浏览

导读：

广州市城镇职工基本医疗保险就医和个人医疗帐户管理办法第一章总则?第一条为加强本市城镇职工基本医疗保险参保人员的就医管理，根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(以下简称《试行办法》)和国家、省有关规定，制定本办法。?第二条本市城镇职工基本医

　　广州市城镇职工基本医疗保险就医和个人医疗帐户管理办法

　　第一章总则?

　　第一条为加强本市城镇职工基本医疗保险参保人员的就医管理，根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(以下简称《试行办法》)和国家、省有关规定，制定本办法。?

　　第二条本市城镇职工基本医疗保险参保人员有关就医行为和个人医疗帐户的管理，适用本办法。?

　　第三条市劳动保障行政部门负责本办法的组织实施，市社会保险经办机构负责具体业务工作。?

　　第二章医疗保险卡管理?

　　第四条本市基本医疗保险实行医疗保险卡管理。医疗保险卡由市劳动保障行政部门统一制发，作为参保人员就医和记录、使用个人医疗帐户资金的凭证。?

　　第五条参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位，到市社会保险经办机构为本单位参保人员统一领取医疗保险卡，确立基本医疗保险关系，参保人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店配药，凭卡享受相应的医疗保险待遇。?

　　第六条参保人员可以使用医疗保险卡，在医疗保险查询设施上查询其个人医疗帐户的有关情况。?

　　第七条参保人员遗失医疗保险卡，应及时通过用人单位持有关证明材料到市社会保险经办机构挂失，社会保险经办机构即封存该帐户，确需补发新卡的，7个工作日后即可办理补发新卡手续，成本费用由个人承担。?医疗保险卡遗失期间，暂停享受基本医疗保险待遇。但在办理挂失期间，可暂凭身份证享受基本医疗保险统筹待遇。?

　　第三章就医管理?

　　第八条参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，急性疾病不得超过3日量，一般慢性病不得超过7日量;患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。门诊、急诊的医疗费用直接从参保人员的个人医疗帐户中扣划，个人医疗帐户不足支付时，由参保人员个人自付。?

　　第九条参保人员患病经定点医疗机构诊断需要住院治疗的，持医疗保险卡办理住院手续。住院期间，定点医疗机构应当每日向参保人员提供住院医疗费用的明细清单，如使用属个人自费的药品、诊疗项目及服务设施的，须经病者或家属签字同意;参保人员住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用由个人自负。出院带药量一般不超过7日。住院的基本医疗费用中属个人支付部分，在参保人员个人医疗帐户扣划，个人医疗帐户不足支付时，由参保人员个人自付。?

　　第十条参保人员因病情需要市内转院治疗时，须经本人就医的定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《广州市职工基本医疗保险转院登记表》(一式二份)，经副主任医师以上人员或科主任签字，由定点医疗机构医务部门审核盖章，并报市社会保险经办机构备案。急、危重病例可先行转院，并于5个工作日内补办转院备案手续。

　　凡患有本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目，原则上不能转诊市外。本市医疗机构无条件进行检查、治疗、抢救的患者，需转市外公立医疗机构就诊住院的，须经本市二家或以上三级医院专家会诊同意后，由定点医疗机构主诊医生填写《广州市职工基本医疗保险转院申请表》，经副主任医师以上人员或科主任签字，医务部门审核盖章，由定点医疗机构报市社会保险经办机构审批后方可转院。?

　　第十一条参保人员经市社会保险经办机构批准在住院期间转院治疗的，其起付标准按一次住院处理。转入医院起付标准费用高于转出医院的，参保人员须在转入医院补交起付标准费用差额;低于转出医院的，不需另付起付标准医疗费用。?

　　第十二条接受门诊特定项目治疗的参保人员，就医时按以下办法办理有关手续：?

　　(一)参保人员因急诊需在二、三级定点医院急诊观察室留院观察治疗的，由医院主诊医生确认并办理留观手续。?

　　(二)参保人员因恶性肿瘤或尿毒证，需在门诊进行化学治疗、放射治疗或透析治疗的，肾移植手术后在门诊进行抗排异治疗的，由三级定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出诊治理由，填写《广州市职工基本医疗保险门诊特定项目诊断证明书》(一式二份)，经副主任医师以上人员或科主任签字，定点医疗机构医务部门审核盖章，由参保人员或所在单位报市社会保险经办机构审批同意后，在指定的定点医疗机构治疗。?

　　(三)需要开设家庭病床治疗的，由参保人提出申请，符合基本医疗保险门诊特定项目家庭病床病种范围和设置标准，经市社会保险经办机构同意后，在其指定的一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)开设的家庭病床进行治疗。?

　　基本医疗保险门诊特定项目家庭病床病种范围和设置标准另行制定。

　　上述人员的基本医疗费用中属个人支付部分，在参保人员个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户不足时，由参保人员个人自付。?

　　第十三条参保人员到定点医疗机构门诊就医后，可持定点医疗机构主诊医生签名和定点医疗机构盖章的处方，到基本医疗保险定点零售药店配药，也可持医疗保险卡到定点零售药店购买基本医疗范围内的非处方药品，其费用在个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户不足支付时，由参保人员个人自付。?

　　第十四条参保人员异地就医，按以下规定办理：?

　　(一)常驻境内异地工作和退休异地安置的参保人员，由用人单位向市社会保险经办机构办理确认手续，其个人医疗帐户金额发还本人，用于支付门诊一般疾病费用，参保人员患病时可到当地公立医院就医;住院(含急诊留院观察)医疗费用由个人先予垫支，属基本医疗统筹基金支付的，凭住院病历的复印件、医疗费用明细清单和医疗费用的支付收据，由参保单位汇总，向市社会保险经办机构按规定报销。?

　　(二)参保人员到外地(不包括港、澳、台地区)出差、学习、探亲期间患病时，可到当地公立医院就医，门诊医疗费用由参保人员个人支付;住院(含急诊留院观察)医疗费用，属基本医疗保险统筹基金支付的，凭住院病历的复印件、医疗费用明细清单和医疗费用的支付收据，由用人单位汇总，向市社会保险经办机构按规定报销。?

　　(三)退休出境定居的参保人员临时回境内就医的，在本市的定点医疗机构就医，按规定享受基本医疗保险的相应待遇。

　　第四章个人医疗帐户管理?

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　　第十五条市社会保险经办机构为符合条件的参保人员建立个人医疗帐户，按《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第十九条规定的标准在缴费次月划入个人医疗帐户资金。基础金每人每年100元，在首次参保缴费的次月先行划入以后，累计缴费满12个月后再划入。参保人员年满35周岁、45周岁的次月起调整个人医疗帐户的比例;符合国家规定办理退休手续的退休人员，从办理退休手续次月起调整个人医疗帐户的划入比例。?

　　第十六条参保人员的个人医疗帐户，用于支付符合《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》等规定范围的应由个人自付的医疗费用以及在定点零售药店购买药品的费用。?

　　第十七条参保人员在统筹地区内流动就业，由参保单位为其分别办理医疗保险停保或重新参保手续，并相应变更个人医疗帐户资料;跨统筹地区流动就业，需转移基本医疗保险关系，同时转移个人医疗帐户余额。?

　　第十八条参保人员服义务兵役期间，保留基本医疗保险关系，继续划入个人医疗帐户;退出现役时，按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人帐户转移办法的通知》的规定执行。?

　　第十九条凡未缴纳医疗保险费的参保人员和被停发养老金的退休人员，市社会保险经办机构应于次月停止为其划入个人医疗帐户，个人医疗帐户余额可继续使用，但不享受基本医疗保险待遇;待重新缴纳医疗保险费和恢复领取养老金次月起恢复划入个人医疗帐户，但不补付停止缴费期间的统筹待遇。参保单位和参保人员经批准延期缴纳医疗保险费的，在3个月内补足延期缴纳的费用及利息的，可以补记个人医疗帐户，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用。?

　　第二十条个人医疗帐户利息：当年筹集的，按活期存款利率计息;上年结转的，按3个月期整存整取银行存款利率计息;个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。?

　　第二十一条参保人员死亡后，个人医疗帐户可用于结付最后一次就医自费的医疗费用，仍有结余的，由单位持有关证明到市社会保险经办机构申请对其个人医疗帐户进行清算，注销其个人医疗帐户，个人医疗帐户余额按《中华人民共和国继承法》的有关规定划入其继承人的个人医疗帐户;继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户资金余额可一次性支付给继承人;没有继承人的，个人医疗帐户余额划入基本医疗保险统筹基金。?

　　第二十二条参保人员退休前出境定居的，由参保单位或个人持有关证明到市社会保险经办机构办理终止医疗保险关系手续，个人医疗帐户余额以现金形式发还本人，并注销其个人医疗帐户。?

　　第二十三条暂未列入本统筹地区的区、县级市可参照执行。

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