工伤保险待遇申领表样板
导读：
在现实生活中，针对劳动者受到的工伤，在进行工伤认定和伤残鉴定之后，可以去申领工伤保险待遇，那么你知道工伤保险待遇申领表样板是什么吗？法律快车小编为大家整理了相关的法律知识，下面一起来看看吧，相信会对你有所帮助。
工伤保险待遇填写比较简单，申请人根据表格填写即可，具体如下：
1、单位名称，加盖公章；
2、单位编码（营业执照复印件上有）；
3、姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级全部如实填写；
4、社保编码（伤者社保卡背面有的社保编码）；
5、致残鉴定表编号（参看鉴定结论书右上角）；
6、工人本人工资如实填写；
7、单位经办人签章。
职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。
工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用;经批准转到协议医疗机构以外就医的费用;工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用;因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。
报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。
协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构（审核一部）审核结算。
单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。
一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构（帐户部）核定。
单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿;工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料;民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。
工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构（帐户部）填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。
《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《贵阳市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构（帐户部）盖章确认。
1、一至四级伤残
一次性伤残补助金：
一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资。
伤残津贴：
一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。
伤残津贴的实际金额不得低于当地的最低工资标准，低于部分由工伤保险基金补足。
2、五至六级伤残
一次性伤残补助金：
五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资。
伤残津贴：
五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%。
3、七至十级伤残
一次性伤残补助金：
七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资
4、工亡
丧葬补助金：统筹地区上年度职工月平均工资×6
供养亲属抚恤金：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%
一次性工亡补助金：上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
以上就是法律快车小编为您介绍的关于工伤保险待遇申领表样板的相关内容，资料齐全的情况下，自受理之日起30个工作日由医保经办机构完成审核结算。如果你还有其他的法律问题，请及时咨询律师处理，法律快车提供专业律师，欢迎您进行法律咨询。
声明：该作品系作者结合法律法规，政府官网及互联网相关知识整合，如若内容错误请通过【投诉】功能联系删除.
相关知识推荐
在工作中难免会有一些意外的情况，照成身体上的伤害。假如出现了这样的情况，我们肯定是要填一张职工工伤保险待遇申请表的，今天法律快车网的小编就带你详细了解职工工伤保
记者从广州市地税局了解到，财政部、国家税务总局日前联合发文，明确自2011年1月1日起，对工伤职工及其近亲属按照《工伤保险条例》规定取得的工伤保险待遇，免征个人
朔州市人力资源与社会保障局公布，为保证工伤职工的基本生活，促进工伤保险待遇实现稳步增长，8月份，朔州市人社、财政部门联合下发了《关于调整工伤职工伤残津贴和生活护
低保户死亡后没有补助。低保是最低生活保障金，不是低保老人丧葬费补贴金，按规定没有。农村低保户被纳入了农村建档立卡贫困户，可以享受农村建档立卡贫困户的一些扶贫政策
分包单位不可以再劳务分包。劳务分包是施工行业中的普遍做法，法律在一定范围内允许，但是禁止将承揽到的分包作业再分包给其他的公司，除总承包合同中约定的分包外，分包行
个人清包工通常不需要资质。清包工是指业主自行购买所有材料寻找装修公司、装修队伍或者劳务公司、工程服务公司施工的工程承包方式。业主无需具备资质，装修公司、装修队伍
2022年北京社保缴费的养老保险基数范围在3613元-26541元之间，医疗保险的缴费基数则为5360元到29732元之间，工伤保险的缴费基数则为4713元到2
女性职工的社保若到了退休年龄没有缴纳够10年的，可以在社保经办机构办理一次性补缴的手续。我国《社会保险法》规定，用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比
企业缴纳五险一金的费用还是可以减免的，但是需要企业主动申请减免，有关部门是不会主动对其进行减免的。我国《社会保险法》规定，基本养老金由统筹养老金和个人账户养老金
