法律快车法律问答 > 山西法律问答朔州法律问答朔州保险纠纷法律问答 > 问答详情

本人2011年购买一份商业意外伤害保险，其余部分以不在医保范围内为由拒绝赔付，保险合同中虽有“按所在地社会医疗保险规定给付）

更新时间：2018-10-02 20:09:17人浏览

问题描述：

本人2011年购买一份商业意外伤害保险，2012年2月不慎扭伤膝盖，住院整个过程共花费4万5千多元，保险公司共赔付2万5千多，其余部分以不在医保范围内为由拒绝赔付，（拒赔费用为内置医疗器械费用），保险合同中虽有“按所在地社会医疗保险规定给付）字样，但签订合同时并未明确告知我有费用是不可报销的，术前我也打电话咨询过保险代理员医疗器械是否在报销范围内，回答是可以的，（没有录音），我想咨询一下，我这种情况是否可以获得理赔。期待回复！谢谢

3位律师解答

未面谈及查看证据材料，律师回答仅供参考。

咨询我

平台法律顾问团队

官方

已帮助54884人 · 响应时间平均3分钟内

发生保险公司拒绝赔偿情况，根据具体情况具体分析，相关规定新保险法：第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

2018-10-02 19:56:21

咨询我

法律快车咨询顾问

已帮助170834人 · 响应时间平均1分钟内

理赔程序有以下几个步骤：
1.报赔。发生交通事故后，应保护好现场，并及时向保险公司报案，路面事故同时还要报请交通部门处理。
2. 核定。对第三者责任的索赔，应由保险公司对赔偿金额依法确定，并依据投保金额予以赔付。
对于保户与第三者私下谈定的赔偿金额，保险公司可拒绝赔付。
3.赔付规定。发生交通事故的保险车辆，车辆损失险和第三者责任险在符合赔偿规定的金额内实行绝对免赔率。即保险人根据事故鉴定结论对被保险人实行部分赔偿。
被保险人在事故中负全部责任的免赔20%，负主要责任的免赔15%，负同等责任的免赔10%，负次要责任的免赔5%。
因此，并非出事故，保险公司就全部赔偿。如此项投保了不计免赔险，即可在任何情况下享受100%赔偿。
4.赔付时间。自交通事故处理结案之日起3个月内，保户应持保险单、事故处理证明、事故调解书、修理清单及其他有关证件到保险公司领取赔偿金。保险公司支付赔款一般在10天以内。
赔款必须在1年内领取，否则将做放弃处理。
5.争议。如与保险公司发生争议不能达成协议，可向经济合同仲裁机关申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

2018-10-02 20:02:04