江苏省-完善职工医疗保险医药费用结算办法的意见

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法律快车官方整理更新时间： 2020-06-12 16:10:45 人浏览

导读：

一、关于完善19年结算办法的指导思想我市现行的医疗保险费用结算支付办法，对控制医疗费用的过快增长起到了积极作用，但也存在一定的问题。主要反映在帝行单独的“定额结算”办法，基金总量难以控制，采

一、关于完善19年结算办法的指导思想

我市现行的医疗保险费用结算支付办法，对控制医疗费用的过快增长起到了积极作用，但也存在一定的问题。主要反映在帝行单独的“定额结算”办法，基金总量难以控制，采取“总量指标控制”办法，又造成推诿病人，压低处方值，加剧医患矛盾。综观这些问题的原因，既有办法的本身不尽合理，也有为了自身利益。采取“对策”，影响基金支付。因此，我们认为，完善19年结算支付办法，应该在认真总结和吸取前三年医改经验和教训的基础上，制定符合我市实际的科学合理的结算办法。在确立19年结算办法的指导思想上可作如下考虑：总体基本稳定。部分适当调整，收支基本平衡，办法科学合理，增强激励机制，缓解医患矛盾。

二、关于九八年结算办法的意见

（一）结算原则

坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”和“因病施治，合理检查，合理用药”、保障职工基本医疗原则；制定科学合理的医药费用结算办法，有利于方便职工就医，缓解医患矛盾；促进定点医疗机构深化内部改革，建立自我管理、自我约束的良性运行机制，调动医务人员积极性，规范医疗行为，提高医疗质量，推动职工医疗保障制度健康发展。

（二）结算办法

实行总量控制与定额结算、制约机制与激励机制相结合的支付办法。具体做法是：

第一，医疗保险基金总量分配形式。

1、将19年全年实际可筹集到位的医保基金，在提取10%的综合基金（考核奖励基金3%，风险调节基金及个人帐户沉淀基金7%）后，作为当年医药费用支出总量，并按照定点医院75%、企事业单位医疗机构15%和外地医疗单位10%的比例实行总量分配控制。

2、由参保单位和参保职工按规定个人支付的医药费用，全部归定点医院所得。

第二，医疗保险费用结算方式。

医疗保险费用结算分为定点医疗费用、企事业单位医疗机构费用和外地费用三块，进行单独管理、单独结算。

1、对定点医院结算，实行“总量控制、预算拨付，定额结算，年终决算，考核奖励”的支付办法。

（1）总量控制

定点医院19年参保医药费总量控制指标的确定以1997年确定的总控指标为基数，以上年或以当前筹资增长幅度为上浮比例，按此标准计算，明年总控指标比今年增长9%，为促进医院间的公平竞争，又不超总量，在总控指标的基础上再增10%为医药费用结算上限。确定的10%结算上限，可按统一比例分配，也可由卫生行政主管部门根据各定点医院前三年医药费收入的平均增幅，确定各级各类医院的参保医药费结算上限，各定点医院参保医药费收入超过结算上限的部分不予结算。结算上限以内的医药费用，按照总量控制原则，年终按分配比例结算。

（2）预算拨付

市卫生行政主管部门根据年度总控指标，预算各定点医院参保医药费收入计划，由医疗保险机构按月拨付（定点医院实际参保医疗费用达到总量控制指标后，即中止预算拨付），年终结算。

（3）定额结算

A、定额标准：定额标准的确定，以上年定额结算标准为基数，综合考虑当年可筹医保基金等因素，统一测算制定门诊、住院平均定额；选择高额费用的疾病确定病种定额；离休人员患病就诊所发生的医药费用，按照前三年实际发生数的平均值，单独定额，单独结算，超过部分由原渠道解决。

B、结算方法：按照实际定额与标准定额比较结算。当实际定额低于标准定额，按实结算；当实际定额高于标准定额，按标准定额结算。

（4）年终决算

年终决算按下列程序进行：

A、计算各定点医疗应付参保医药费收入，计算方法同结算方法。

B、将各定点医院应付的参保医药费收入与该医院参保医药费收入结算上限相比较，剔除超上限部分的医药费用，进行全市定点医院医药费总量与全年医药费总控指标比较。当全市定点医院医药费总量低于总控指标，对各定点医院结算上限内医药费用按应付数结算；当全市定点医院药费总量超过总控指标则按分配比例结算。

C、按健全比例结算。定点医院参保医药费应得收入=定点医院不超过结算上限的参保医药费收入×分配率

分配率（分配比例）=总控指标/∑医药费用

总控指标：是指全市定点医院参保医药费的总量控制指标

∑医药费用：是指全市定点医院在结算上限内的应付参保医药费之和

D、年度结算。将定点医疗应付参保医药费收入与按月预算拨付资金和考核奖励进行平衡结算，实行多退少补。

5、考核奖励

（1）奖励基金。实筹基金3%和财政拨相当于定点医院参保医药费总量指标的1%（在补偿经费中切出一块）建立专项考核奖励基金，合计大约600万元。

（2）考核组织领导。由医改办牵头，组织医保、卫生对定点医院进行综合考核。

（3）考核内容有奖励办法。考核内容主要是对定点医院总量控制、定额执行、结构调整，既药品费占医药费用的比例、医疗行为、群众满意度等方面进行考核。奖励办法是对提取的考核奖励基金分别计算出各定点医院的奖励基金，各定点医院的奖励基金除以100分后以每分奖励的分值，各定点医院考核的得分乘以分值就是该院应奖励金额数（具体办法附后）。

原规定从定点医疗费用与医疗服务、质量管理挂钩考核，由卫生局负责进行。

2、对企、事业单位医疗机构结算，实行总量控制，质量管理，结余奖励，超支分担。其结算办法仍按镇政办发[1997]63号文制订的，《镇江市参保企事业单位定点医务所医疗费用总量管理暂行办法》执行。

3、对转处地医疗单位的医药费用结算，仍由市卫生行政主管部门参照1997年全年转诊人数、费用指标加强管理，严格控制。

三、关于结算办法的说明

（一）19年结算办法的特点

第一，确定各定点医院医药费用结算上限，有利于克服医疗机构医药费收入不合理过快增长，促进医院时公平竞争。

第二、按分配比例结算，在一定程度上克服了“刚性指标”带来的弊端，体现医疗机构间“多劳多得”的分配原则，在一定程度上缓解了医患矛盾及年底医院无“指标”看病的问题。

第三、建立考核奖励机制。今年结算办法中，加大了医疗保险考核奖励的力度，目的是对定点医院的制约机制与激励机制有机地结合起来，从利益上引导定点医院规范行为，加强内部管理机构和核算。

（二）统一管理和结算

为将结算和管理有机结合，保障总量的收支平衡，缓解医患矛盾，对定点医院、企事业单位医疗机构和外地医疗单位的医疗费用，统一由卫生局负责管理和结算。

（三）问题及难点

第一、新的结算办法，对“医患”矛盾可能有所缓和，但仍将存在，要在今后的实践中，继续认真探讨、完善，更好地解决这个问题。