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大连市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法

法律快车官方整理 更新时间: 2020-06-15 18:16:06 人浏览

导读:

为加强医疗保险基金的管理,及时准确的结算费用,根据《大连市职工医疗保险暂行规定》,制定本办法。一、结算原则医疗费用应在总量控制的前提下,实行按项目结算的办法,凡属合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费的医疗费用,按实际发生的金额结算。二、医疗保险

  为加强医疗保险基金的管理,及时准确的结算费用,根据《大连职工医疗保险暂行规定》,制定本办法。

  一、结算原则

  医疗费用应在总量控制的前提下,实行按项目结算的办法,凡属合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费的医疗费用,按实际发生的金额结算。

  二、医疗保险经办机构与约定医疗机构结算办法

  ㈠约定医疗机构应根据与医疗保险经办机构签订的《协议书》规定的时间,将实际发生的医疗费用上报医疗保险经办机构。

  ㈡医疗保险经办机构应在一周内作出审核决定,并依据付费原则、标准以及医疗保险规定的医疗服务范围、服务项目、支付比例,每月向约定医疗机构支付医疗费,如不能按时支付,应按实际占用资金的同期存款利率计息,加付给约定医疗机构。

  ㈢医疗保险经办机构,每月按实际发生费用的95%向约定医疗机构结算,余额部分年终结算。

  ㈣医疗保险经办机构如发现约定医疗机构医疗费使用有问题时,对有问题的部分可暂缓支付医疗费,但最长不应超过20天。

  ㈤医疗保险经办机构应预拨给约定医疗机构一个月的周转金,以保证约定医疗机构的正常运转。

  三、职工个人结算办法

  ㈠参保的职工在有计算机收款的约定医疗机构就医,凭本人个人医疗帐户(IC卡)与医院直接结算;在没有用计算机收款的约定医疗机构就医,或因急诊等情况,不能赴约定医疗机构就诊的,由病人先垫付现金,每月在医疗保险经办机构规定的时间内,由单位凭职工医疗证、个人医疗帐户(IC卡)、诊断证明和收据统一到医疗保险经办机构报销。因出差和其他特殊情况病人先垫付现金的,由本人持医疗证、个人医疗帐户(IC卡)、诊断证明和收据,直接到医疗保险经办机构报销。

  ㈡符合《大连市城镇企业职工工伤保险规定》的工伤医疗费用,在工伤保险基金中报销;符合《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》的生育医疗费用,在生育保险基金中报销。未参加上述两种保险的企业,其职工工伤、生育医疗费用由企业负担。

  ㈢未实行工伤和女职工生育保险的机关、团体、事业单位,其工伤、生育医疗费用在医疗保险基金中报销。

  四、其他

  约定医疗机构要严格执行医疗技术操作规程,加强医疗质量管理,保证投保职工的基本医疗。对超总量控制和不合理检查,不合理用药、不合理治疗、不合理收费的医疗费用,医疗保险经办机构不予结算。

  本办法由大连市卫生局、大连市劳动局按照职责分工负责解释。

  本办法自一九九六年七月一日起施行。

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