镇江市职工医疗保险特殊医疗管理暂行办法
导读:
根据《镇江市职工医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)及其“实施细则”的规定,对职工(含离退休[职]人员及二等乙级以上伤残军人)因病情需要所发生的特殊医疗费用,即进行器官移植、人工器官安装、透析疗法等发生的医疗费用及在抢救或手术时发生的超出《职工医疗保险药品报销范围》的药品费用,本着医疗保险机构、参保单位、职工三者合理负担的原则,特定如下暂行办法:
一、因病情需要进行器官、组织移植(如肾脏移植、骨髓移植等),其购买器官或组织的费用由单位负担90%,个人负担10%,移植过程的住院医疗费用,由职工医疗保险基金管理中心(以下简称“管理中心”)和个人按《暂行规定》比例予以支付。出院后使用自费的抗排斥药、免疫制剂的费用由单位负担90%,个人负担10%。
二、因病情需要,经治疗单位出具证明,管理中心审核批准安装的进口人工器官(如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等)所需费用,按国产人工器官最高价格报销;无国产价格的,管理中心按进口人工器官价格的50%报销,单位负担40%,个人负担10%,中外合资的人工器官,管理中心报销60%,单位负担30%,个人负担10%。
三、职工患慢性肾功能衰竭进行血液透析疗法,其医疗费用由所在单位在单位按年度与管理中心结算,但其每年度的最高限额费用为5万元,超出部分,暂定为单位负担90%,个人负担10%。
四、在抢救或手术使用超出《职工医疗保险药品的报销范围》的药品费用由单位负担90%,个人负担10%。
五、上述各款中,个人自付部分由单位核报特殊医疗费用时扣回,其个人医疗帐户资金及当年按年工资总额5%比例自付的费用不予相抵。
六、建立由参保单位自愿参加的职工特殊医疗补充保险基金,专项用于开支参保职工的特殊医疗费用。
1.参加职工特殊医疗补充保险的程序、手续及缴纳基金的基数、比例等,均按《暂行规定》及其“实施细则”执行。
2.职工特殊医疗补充保险的待遇为:凡参加职工特殊医疗补充保险单位的职工患病,发生上述所列由参保单位支付的特殊医疗费用,参保单位自加费之日下季度起不再予以负担,患病职工则按《暂行规定》的比例承担本人应自付的费用(个人医疗帐户资金及当年按年工资总额5%自付的费用不予相抵),其余费用均由职工特殊医疗补充保险基金支付。
3.职工特殊医疗补充保险医疗费用报销、结算程序为:参保职工发生特殊医疗费用时,所在单位专(兼)管人员应将其有关病情资料、处方、医疗费用票据及结算单等送管理中心审核盖章后,符合规定的特殊医疗费用可由所在单位按规定报销。所在单位按季与管理中心结算(血液近析疗法的费用按年度结算)。
七、本暂行规定由镇江市医疗保险管理委员会办公室负责解释。
八、本办法自公布之日起执行。
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