让医疗保险参保人真正享受权益
导读：
让参保人真正享受权益
今后，参保职工要进行大型医疗设备检查和治疗项目， 可在定点医院直接完成审核；定点零售药店可为参保人提供医保处方药和部分非处方药品购药服务；如果群众发现任何医保定点机构出现违反新医保办法的行为，向社保部门举报，将可获得相应奖励⋯⋯为了全力配合新的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》顺利实施，市社保局正式出台了十项相关配套管理措施。这些措施将在哪些方面更好地改善广大参保职工的医疗保障待遇，本报记者对此进行了解析。
新增三大措施维护参保人权益
为了确保参保职工的合法保险权益得到有效保护，市社保部门在此次“出炉”的配套管理办法中，特别针对定点零售药、参保人就医管理、违规行为举报方面增加了三项新的管理措施。
【参保人就医行为将受监控】为了规范我市参保人员的就医行为， 防止医疗保险基金的流失， 从现在起， 我市各级社保机构将会通过日常管理、电脑监测和接受举报等方式对参保人就医行为进行监督管理，一旦发现参保人发生以下不合理的就医取药现象， 将会对其就医行为进行调查： 月普通门诊就诊次数累计15 次以上；连续三个月内普通门诊就诊次数累计30 次以上，月普通门诊医疗费用累计6000 元以上，同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计2 万元以上；个人账户用完进入“自费段”和需要使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金。
市社保局有关人士表示，在调查期间，参保人仍然可以享受社会医疗保险待遇，但是在门诊就医时，将会停止其社会医疗保险记账，改为现金结算，参保人可凭相关证明到社保机构审核报销，各级社保机构将会在停止社会医疗保险记账,) 天内完成调查核实工作。如果发现违反社会医保规定的行为，轻则按规定进行处罚，情节严重涉嫌犯罪者，将会被依法移送公安司法机关处理。
【定点零售药店可提供部分非处方药物购药服务】为了更有效地管理我市医保定点零售药店的服务，市社保部门将会根据全市实际参保人数、社会医保参保人分布情况以及社会医保计算机网络容量，对定点零售药店总量进行控制。
同时，为了更方便广大参保职工实现就近购药，同时形成我市医药市场新的竞争局面，今后，参保人也可直接在定点药店购买部分非处方药物。
【举报违规行为将获奖励】此次市社保局特别出台了举报违规行为将获奖励的举措，以防范和制止侵犯社会医疗保险基金的违法行为，该措施也是深圳市在全国社会保险管理制度中的首创。
今后，任何单位和个人都可以对以下多种违规行为进行举报： 以药易药， 以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童用品、医疗器械；在为参保人进行医疗和配药服务时搭车配药，或者强制推销、搭销自费药品；以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金；将应由个人自付的医疗费用记入社会医疗保险账内，将就医者的医疗费用记入他人的账户内；利用社会医保的有关医疗照顾政策，超量配药，并转手倒卖，非法牟利的；市社保机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等。
据了解，举报一经核实后，市社保机构将会对举报人予以奖励，奖励金额为查实违法、违规数额的20%，由市社保机构
从基本保险统筹基金中支付。
多项革新措施完善服务管理
市社保部门还根据当前我市参保人就医新特点，结合各定点医疗单位的现状，对多项原有的管理措施进行了较大的调整，管理措施的层次更全面了，管理力度也更严了。
【定点医疗机构违规将受重罚】市社保部门重新划分了定点医疗机构对来看病的参保职工必须履行的义务，如要严格按照规定相关的药品、诊疗、医疗服务设施提供医疗服务；医疗机构必须备有符合基本医疗保险服务设施标准要求的80%以上的医疗设施和药品目录80%以上的药品；实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，并在参保人出院结账前提供全部项目的费用明细单，参保人或其家属签名后方可结账等。
同时，该措施也首次明确规定，医疗机构的下属机构、注册登记地址以外的分支机构、独立核算机构、合并或分立形成
地址、性质发生改变的机构都必须重新独立申请资格。而如果定点医疗机构发生以药易药，以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童用品、医疗器械等违规现象，都将受到5000-20000 元不等的处罚，并视情节轻重，暂停其定点资格直至取消，对构成犯罪的，将提请司法机关依法追究其刑事责任。
【深圳参保人用药范围将比其他城市多300 种】此次出台的用药管理措施中，明确了我市城镇职工的社会医疗保险药品
目录，包括基本医疗保险药品目录与地方补充医疗保险药品目录。
其中，基本医疗保险药品目录是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便.市场能够保证供应的药品，并以国家制定
的医保目录和广东省的医保目录为准，而原来深圳市的300 种社会医保药物，则划入我市的地方补充医疗保险药品目录，用于地方补充医疗保险参保人的住院和综合医疗保险参保人门诊的诊断与治疗。市社保局表示，目前全国只有深圳实行了地方补充医疗保险制度，因此，与其他城市相比， 深圳社会医保的参保者将能多获得300 种药物的选择。
同时，市社会保险管理机构将会对已制定《深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录》，每两年修订一次，在深圳市社会
保险管理局互联网站上公布。
【住院大型检查项目记账比例提高至90%以上】在门诊进行大型检查项目的，只需由专科或急诊科医生填写好申请书，
并交由医院医保审核部门直接审定，即可进行检查，如果是急诊抢救的，可先抢救后审核，补办期由原来的三天放宽至五个工作日。
对于在住院期间进行的医保目录中的大型检查，从今天起，在职职工的记账比例从+80%升至90%’，离退休人员则从原来的80%提高到95%。
【诊疗项目、服务设施和用药范围更明确】此次出台的措施对诊疗项目、用药的不予偿付的范围有了更明确的规定，同时也首次明确了基本医疗保险医疗服务设施的费用范围。
据了解， 在诊疗项目中， 以“ 临床必须、安全有效、效果明确、费用适宜”为原则， 凡是非临床诊疗必需， 效果不确定的，或属于特需医疗服务的，或未纳入区域卫生规划的项目，未经市卫生行政部门批准许可的大型医疗设备诊疗项目，以及按国家及本市有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备诊疗项目，均属基本医疗保险的不偿付范围。[page]
而在药物方面，主要起营养滋补作用的药品，部分可以入药的动物及其脏器，用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，各类药品中的果味制剂、口服泡腾片剂、血液制品、蛋白类制品都不纳入我市的社会医保药物目录。基本医疗保险医疗服务设施的费用包括了住院床位费及门诊、急诊留院观察床位费， 对于含在上述费用中的日常生活用品、院内运输用品和水、电费用，基本医疗保险基金不再另外支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。
【现金报销范围有所放宽】今后，参保职工因急、危重病症在本市非定点医疗机构救治先行支付现金的，可到社保机构报销现金。参加了我市地方补充医疗保险的员工，如果其基本医疗费用超过了基本医保统筹基金支付最高限额的，或在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录的药品、诊疗项目而发生的费用，经社保机构核准后，将由地方补充医疗保险基金支付85%，个人支付15%。
同时，如经市社保机构核准，在基本医疗项目中使用单价1000 元以上的一次性医用材料，可由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付90%，如果无国产普及型可比价格，则按进口普及型价格支付50%。
在《社会医疗保险现金报销管理办法》中，首次明确列出了参保人在市外产生的生育保险费用可报销范围，即凡是参加了生育医疗保险的参保人，在市外的门诊检查费用、分娩住院、产后访视、计划生育的基本医疗费用，由我市生育医疗保险基金支付，参保人凭有效证明可到市社保机构进行核准报销。
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