医疗求助申请表怎么填写
更新时间：2023-04-19 01:36:48人浏览
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医疗求助申请表怎么填写
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去填一张申请表就行。
填表单位： 乡（镇、办） 村 编号；患者姓名；性别；年龄；患者照片；身份证号；家庭住址；户主姓名；人员类别；与患者关系；证件号码；身份证号；病种（按诊断书诊断结果填写）；住院机构；患者医疗费总额（元）；患 者 医疗费 报 销 情 况；城镇职工基本医疗保险；卡（证）号码：；报销金额（元）；新型农村合作医疗保险；卡（证）号码；报销金额（元）；其它渠道销金额（元）；申请医疗 救助理由；患者于 年 月 日，经 医院确诊患有 病，并于 年 月 日入院， 年 月 日出院，因个人无力承担医疗费,特申请医疗救助。
填表单位： 乡（镇、办） 村 编号；患者姓名；性别；年龄；患者照片；身份证号；家庭住址；户主姓名；人员类别；与患者关系；证件号码；身份证号；病种（按诊断书诊断结果填写）；住院机构；患者医疗费总额（元）；患 者 医疗费 报 销 情 况；城镇职工基本医疗保险；卡（证）号码：；报销金额（元）；新型农村合作医疗保险；卡（证）号码；报销金额（元）；其它渠道销金额（元）；申请医疗 救助理由；患者于 年 月 日，经 医院确诊患有 病，并于 年 月 日入院， 年 月 日出院，因个人无力承担医疗费,特申请医疗救助。
2023-04-19 01:36:48
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