病历的书写和保管的要求
导读：
医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。这是《医疗事故处理条例》对医疗机构及医务人员书写和保管病历所作的具体规定。那么，国务院卫生行政部门对病历的书写和保管又是如何要求的呢？
病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。发生医疗事故争议时，医疗机构和患者都有举证的义务，由医疗机构保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书，因此，必须保证病历内容客观、真实、完整，对病历要实施科学管理。卫生部早在１９８２年制定的《医院工作制度》对病历的书写和保管都作出了规定，但原有的病案书写、保管等相关规定已不能适应新形势的需要，因此，卫生部对病案的书写规范和管理工作提出了新的要求，即：病历书写规范分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历质量评价四部分。病历内容要真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、科学性，要使用医学术语书写，文字要通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写，涉及的数字要使用阿拉伯数字，重点内容以不同颜色书写或标记，病历内容不得随意涂改。
病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。档案法、档案法实施办法和医药卫生档案管理暂行办法中对于档案、病历的保管均作出了规定。医疗机构要设置专门部门，配备专职人员负责病历资料的收集、整理、分类、质量检查、统计分析、检索、保管等工作，并提供设备、设施等支持条件；建立病历保管、统计、借阅等相关管理制度，鼓励病历信息资源的开发利用。
关于急诊抢救病历书写。门诊病历应即时书写，在患者每一次就诊的同时即可以书写完成。急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历中入院记录或住院病历应在患者入院后２４小时内完成，首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。在抢救急危患者时，医师的首要职责是全力抢救患者生命，抢救结束后要保持患者生命体征平稳。在抢救的紧要关头，时间就是生命，必须争分夺秒，全力以赴地实施各种抢救措施，有时，医师不可能也没有时间书写有关记录，因此医师在不能及时书写有关病历时，可以在抢救结束后６小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。这是符合医学科学的特点和规律的。抢救完成时间以抢救措施停止，患者生命体征平稳开始计算。由于急危患者的抢救成功率难以保证，极易发生医疗事故争议，而记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历是判定责任的重要依据，因此，医师在抢救完成后要及时、准确、完整地记录有关病历资料。
此外，病历的书写和保管应该是具有统一的规范和统一的标准，需要有一个权威的部门作出统一的规定。因此，条例授权国务院卫生行政部门--卫生部通过部门规章的形式制定有关书写和保管病历资料的规定。
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