怎样审理医疗损害赔偿纠纷
导读：
近年来，随着人们学法、用法意识的增强，人们逐渐学会用法律武器保护自己。在实践中，医患纠纷案件显得尤为突出。宁陕法院在以往所受理的案件中，几乎没有医患纠纷，近几年来，医患纠纷频频发生，有的纠纷医患双方协商解决;有的纠纷因争议较大而诉至法院;更有甚者，患者家属采取过激行为，将因在医院死亡的患者抬到医院门口，设灵堂、摆花圈，严重影响了医院的正常工作;有的因为处理结果达不到自己的要求，四处上访、信访、缠诉;还有的借助媒体进行“反面”报导。目前，处理医患纠纷案件，法官面临严重考验，一是医疗纠纷案件涉及医疗方面相关知识，专业性强;二是涉及不同法律法规确定的赔偿标准不一;三是如何做到案结事了，达到预期的社会效果。笔者通过实践对如何时审理好医疗损害赔偿纠纷案件有些肤浅的理解与思考，写出来与同行商榷。认为如何审理好医患纠纷案件，应从以下几个方面入手：
一、医疗损害赔偿纠纷的范围界定
为了准确确定医疗损害赔偿纠纷案件的基本含义，需要将医疗损害赔偿纠纷与医疗相关的纠纷区别开来。与医疗相关的民事纠纷，是泛指一切医疗活动中或者与医疗有联系的相关活动中发生的民事纠纷。可分为医患纠纷和非医患纠纷。医患纠纷则泛指医患双方之间产生的争议;而非医患纠纷则泛指非医患双方之间所产生的纠纷，如非法行医纠纷、美容纠纷，在医疗过程中患者与非医务人员发生的纠纷等，其特点在于一方或双方并非患者或者医疗机构。
在医患纠纷中，分为医疗纠纷和非医疗纠纷。医疗纠纷是指医患双方围绕医疗活动而产生的争议。而非医疗纠纷则是指医患双方之间在医疗活动中对医疗活动内容本身没有争议而在其他方面产生的争议。
医疗纠纷可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷。医疗侵权纠纷分为医疗事故纠纷及其他医疗侵权纠纷。其中医疗事故是指医疗机构及其服务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律行政法规。部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故;其他医疗侵权包括非医疗事故侵害和故意行为造成的损害。医疗服务合同纠纷，则是指医疗双方围绕医疗服务合同中侵权损害以外的其他方面而产生的争议，医疗损害赔偿纠纷，是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体上和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉讼民事权益争议，是属于医疗侵权纠纷的范畴。陕西省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件的指导意见(试行)规定：医疗纠纷分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷。(一)一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗事故以外的原因引起的纠纷。包括：(1)因医疗故意行为引起的赔偿纠纷;(2)因医疗机构的诊疗、护理行为造成患者伤害虽不构成医疗事故，但却因其诊疗、护理行为存在过失引起的赔偿纠纷;(3)其他违反医疗方面的法律、法规引起的赔偿纠纷。(二)患者一方与美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构之间发生的医疗美容损害赔偿纠纷，适用本意见处理。(三)从事计划生育技术的机构在计划生育服务中造成公民人身损害，构成医疗事故的，按医疗事故损害赔偿纠纷立案受理，不构成医疗事故的，按一般医疗损害赔偿纠纷立案受理。该规定明确规定了医疗损害赔偿的受案范围，对我们审判工作具有重要的指导意义。
二、医疗损害赔偿民事责任性质的认定
医疗损害赔偿纠纷是因医患关系产生的权益争议，其法律性质由医患关系的法律性质所决定，医疗损害赔偿责任究竟属于何种性质的民事责任?它是一种侵权民事责任。虽然《民法通则》未明文将其列入特殊侵权责任的范围，但是医疗行为具有专业性强、技术性高的特点，具有特殊性，在医患关系中，病人无疑是处于弱势的一方，若依一般侵权责任原则，则要求患者举证证明医疗机构或其工作人员存在侵权事实和主观过错，无疑是极其困难的。因此，从保护患者的角度出发，将医疗损害赔偿责任确定为一种特殊的侵权责任。而且，最高人民法院《民事证据规定》第4条第1款第8项明确，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系不存在医疗过错承担举证责任，适用举证责任倒置。这就使得医疗损害赔偿责任实际已成为我国民法上特殊侵权责任的一种，并得到司法界的承认。
三、医疗损害赔偿纠纷案件审理的法律适用
医疗损害赔偿纠纷应当区别情形，分别适用《民法通则》和《医疗事故处理条例》及最高法院有关司法解释。由于《医疗事故条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷应当以《医疗事故条例》为依据，但是对不构成医疗事故的，其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》处理。陕西省高级法院指导意见确定医疗事故赔偿责任亦明确规定，构成医疗事故的参照《医疗事故处理条例》第49条至52条的规定，但《医疗事故处理条例》未涉及的，适用最高法院司法解释，一般医疗损害赔偿，应适用《民法通则》及最高法院司法解释。
四、医疗损害赔偿责任构成要件的确定标准
(一)医疗损害赔偿民事责任的一般构成要件
医疗损害行为是一种特殊的民事侵权行为，因此，医疗损害赔偿责任的构成要件不完全等同于一般侵权损害赔偿责任的构成要件，具有其特殊性。(A)主体是医疗机构及其医务人员;(B)医疗机构及其医务人员必须有过错;(C)存在损害事实;(D)医疗机构及其医务人员的行为与损害事实有因果关系。
陕西高院指导意见规定，医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方起诉的，下列人员作为原告：(1)患者本人;(2)依法由患者承担抚养义务的被抚养人以及死亡患者的近亲属。被告确定如下：(1)医疗机构;(2)企、事业单位、国家机关设立为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生室(所)无法人资格的，以设立单位为被告;(3)依法成立的不具有法人资格的个体私营诊所，以执业许可证或医生执业资格证上载明的个人或私营诊所为被告;(4)农村卫生室、社区卫生所系村集体经济组织或社区组织发包由个人经营的，以发包单位和个人为共同被告;(5)医疗机构将其科室发包他人或允许他人挂靠从事医疗活动造成损害的，以承包人、挂靠人和该医疗机构为共同被告。(6)医疗机构或具有相应资格的医务从业人员出借其执证许可证，帮助借用从事医疗活动，并造成他人损害的，以借用人和出借人为共同被告。(7)患者一方认为损害是有两个以上的医疗机构造成的，可以以医疗机构为共同被告。
(二)医疗损害赔偿案件归责原则的确定
(1)一般情况下适用过错推定原则
《民法通则》以及《医疗事故处理条例》确立的医疗损害赔偿是以过错责任为其归责原则的。过错责任原则采用“谁主张、谁举证”的原则，在实践中对受害人的利益保护不利。出于对受害人的利益保护，《民事诉讼证据》第4条第1款第8项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。采取举证责任倒置的方法。一方面，是因为医疗技术的复杂性、专业性、确定医疗行为的过错与因果关系较为困难，为保护患者的合法权益，需借助推定过错原则来认定行为人的过错;另一方面，是患者作为个人不具备医学专业知识，而医院方面更了解损害事实发生的原因，让其举证有利于查清事实，从而决定责任的归属。
举证责任倒置是推定过错责任的显著特征。由于举证责任倒置也使医疗事故损害赔偿纠纷由过错责任原则转变为推定过错责任原则。过错责任原则与推定过错原则的区别，主要在于举证责任的分配上有所区别，其他的归责原则的内容与过错责任原则基本上是相同的，推定过错责任原则实际上是过错责任原则的发展，在责任的构成要件上，两者均以过错作为确定责任的最终依据。
(2)在特殊情况下适用公平原则
根据《民法通则》第132条的规定，当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。医疗损害赔偿纠纷与其他人身损害赔偿纠纷相比，其特殊性自不言待。因此，在适用公平原则时，应当严格限制其范围，不能泛化。
五、医疗事故技术鉴定的操作规范
审理医疗事故损害赔偿纠纷案件几乎不可避免的遇到鉴定问题的。因为鉴定结论是处理这类案件的关联事实依据。
医疗技术鉴定的证据效力，医疗事故的技术鉴定，就其法律属性而言，是医疗事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，其根本原因是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，混淆两者的实际区别。应注意：①医疗事故技术鉴定只是民事诉讼证据的一种，经过质证、认证，才能确认采纳。②医疗事故技术鉴定并不是处理医疗纠纷案件的唯一依据。③患者证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在，而医疗机构不积极举证否定，只要这些客观存在，即使没有医学鉴定也可直接认定侵权行为的存在。
六、医疗损害赔偿责任的确定标准
(一)医疗损害赔偿责任的确定的一般规则。
医疗损害赔偿责任适用过错推定原则。若能推定医疗损害完全是由医疗机构的过错造成的，则医疗机构应承担全部赔偿责任，按赔偿范围和标准确定具体赔偿额。在存在混合过错，难以确定的情况下，采取以下做法：①医方若能证明医疗损害完全是由患者本身过错造成的，则医方不承担责任。②医方不能证明自己过错，又不能证明患者有过错，则仍推定医方存在过错。承担全部赔偿责任。③医方不能证明自己无过错，但能证明患者也存在过错，则根据双方过错程度来确定各自责任大小来承担各自的责任。
(二)医疗事故赔偿标准的确定
陕西高院关于审理医疗纠纷指导意见明确规定：当事人起诉前，已于医疗机构就医疗赔偿问题达成调解协议的，不再按医疗赔偿纠纷案件审理。但调解协议无效或可撤销的除外。确定医疗事故损害赔偿的标准是：构成医疗事故的，应参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定，但《医疗事故处理条例》未涉及的赔偿项目，应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定进行赔偿;一般医疗损害赔偿，应适用《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关司法解释的规定。
确定医疗损害赔偿数额，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平，医疗风险状况等因素。有下列情形之一的，医疗机构能够证明其无过错的，医疗机构不承担赔偿责任;(1)在紧急情况下为抢救危重患者生命而采取紧急医疗措施造成不良后果的;(2)在医疗活动中由于患者病情异常或体质特殊而发生医疗意外的;(3)经患者或其家属同意实施的实验性临床医疗，出现不良后果的;(4)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果的。(5)因患者原因延误诊疗造成不良后果的;(6)因不可抗力造成不良后果的。患者基于医疗服务合同起诉医疗机构时，主张精神损害赔偿的不予支持。
医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使对检查、诊断、治疗措施或方案的选择权，以致造成患者损害后果的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。没有损害后果的，患者以医疗机构违反告知义务为由要求该机构承担赔偿责任的，不予支持。有下列情形之一的，医疗机构能够将患者的病情、医疗措施、医疗风险告知患者或其家属并取得同意而未告知的，应认定医疗机构违反了告知义务：(1)对患者施行手术;(2)对患者施行特殊检查或特殊治疗;(3)对患者实施实验性临床检查和治疗;(4)对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动。
综上，审理医疗损害赔偿纠纷首先确定案由，其次确定举证责任的分配，其三是重要证据“鉴定结论”，其四是，确定引用法律、法规。查清事故原因，正确适用法律、是处理好医疗纠纷的关键。只有这样，才能保护好医患双方的合法权益。维护社会稳定，促进社会和谐。
参考：
1、《医疗事故处理条例》及配套文件汇编
2、《医疗事故损害赔偿司法解释》及相关法律规范
3、陕西省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件的指导意见》(试行)
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