检 赔重确字[ ] 号 ________（赔偿请求人姓名或名称）： 你（单位）以……（申请赔偿或者申请复议的理由）为由，向本院提出的（请求赔偿或者复议的申请），

赔偿请求人：赵____，男，35岁，汉族，饭店经理，住___市___区___路___号 委托代理人：海___，___律师事务所律师 赔偿请求人因赔偿义务机关县公

原告：黄____，女，42岁，汉族，____县人，系已故被害人原____贸易公司法定代表人黄成之姐。现住____市____区________街40号 被告：__

( )___确字第___号 确认申请人________________________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称

______（主送单位名称）： 本院赔偿委员会在审理______（赔偿请求人姓名或名称）申请______（赔偿义务机关名称）赔偿一案中，发现……（写明发现有关单

上诉人（原审原告）：胡____，男，65岁，汉族，____市人，________市____厂退休工人，住本市____、村____街____号 被上诉人（原审被告

( )___确字第___号 确认申请人_______________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人

一、赔偿请求人的基本情况 赔偿请求人：……（姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务）。 二、申请赔偿

（ ）___确字第___号 确认申请人__________________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定

检 赔确字[ ] 号 一、赔偿请求人基本情况 赔偿请求人：________（姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所，法定代表人或者主要负

赔偿请求人：_______________ 委托代理人：_______________ 赔偿请求人因 ……（赔偿义务机关全称）于______年______月__

申请赔偿方式 时间 年 月 日 请求人情况 姓名 性别 年龄 职业(工作单位) 住址 具体赔偿请求 侵权事实确认情况 事实根据和理由 附件 承办人意见 部门负责