浅论医疗损害赔偿案件的审理
导读：
一、医疗损害赔偿纠纷的不同种类。
最高人民法院《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定，人民法院审理的医疗损害赔偿纠纷案件，分为医疗事故赔偿纠纷和其它医疗损害赔偿纠纷。对于医疗事故损害赔偿纠纷的案件，应当依据《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目和标准确定医疗机构的民事赔偿责任；对于其它医疗损害赔偿纠纷，应适用《民法通则》的规定。由于两种不同种类的的纠纷分别适用《医疗事故处理条例》和《民法通则》的规定来确定医疗机构的赔偿责任，人民法院在确定医疗机构的损害赔偿责任时首先应确定纠纷的种类。
医疗纠纷案件之所以是比较复杂的一类民事案件，主要是因为对损害事实和后果的认定、责任程度的划分所需要的医学专门知识，已远远超出了一般审判人员乃至专业审判人员对医学知识所常握的范畴，对医疗损害事实、损害后果和责任程度的准确划分，在审判实践中，是需要医学专业人员或医学专家应用专门的知识、技能，对医疗纠纷中的问题进行分析、检验和判定。因此，在医疗纠纷案件中，正确及时地开展鉴定工作是保证医疗纠纷案件顺利审判的前提。
医疗纠纷性质的确定，主要依据的是医疗纠纷中用于定案的鉴定结论种类。通常的医疗纠纷鉴定，目前被人民法院广泛采信的鉴定结论主要有两种类型，一种是医疗事故技术鉴定，另一种是医疗纠纷司法鉴定。其中医疗纠纷事故鉴定是指卫生行政部门委托各级医学会组织专家组通过全面、系统的活体或尸体检验，对医疗纠纷与事故所涉及的病人的伤残或功能障碍原因及其程度进行科学判断，对医疗事故中死亡病人的死亡原因作出科学分析，为处理医疗事故提供依据。医疗纠纷司法鉴定是指司法鉴定人在法定的鉴定机构接受司法机关、仲裁机关或当事人的委托，依照法律法定的条件和程序，应用专门的知识和技能，对医疗纠纷问题进行分析、检验、判定的活动。两种鉴定活动的结果，鉴定机构最终均应出据书面的鉴定结论，在医疗纠纷案件审理中，涉及对医疗损害事实、后果及责任程度的确认上主要有以下几种证据形态：第一，医患双方均不提出医疗纠纷鉴定，对专门纯医学问题无专家意见。第二，审理中仅有司法鉴定结论对医学专门问题提出意见；第三，审理中同时出现司法鉴定结论和医疗事故鉴定结论两种不同意见。
最高人民法院于2000年10月30日颁布的《关于印发民事案件案由规定（试行）》的通知规定，第一审人民法院立案时可根据当事人的起诉请求确定案由，当事人起诉的法律关系与实际诉争的法律关系不符时，结案时应以法庭查明的当事人之间实际的法律关系作为确定案由的依据。但改变当事人起诉案由的，根据证据规则的规定，应当给当事人释明，从上述精神中确定了医疗损害赔偿纠纷的性质和种类的原则。对于在医疗纠纷中无专家鉴定意见支持患方主张的医方存在医疗过失的诉讼请求，一般情况下应予驳回。以司法鉴定结论确认案件事实、划分责任的医疗纠纷案件在案件定性上应确定为其它医疗损害赔偿纠纷。以医疗事故鉴定结论确认案件事实、划分责任的医疗纠纷案件，在案件性质上应确定为医疗事故损害赔偿纠纷。
二、正确确认医疗损害赔偿责任。
医疗损害，是指在诊疗护理过程中，医疗行为对患者产生的不利的事实，主要包括患者在医疗过程中所遭受的身体权、健康权、生命权、名誉权、隐私权的侵害，以及患者本及其近亲属所遭受的财产损失和精神损失。它不仅包括医疗过失行为给患者造成的不良后果，也包括医疗意外、并发症和因患者或其亲属不配合而产生的不良后果。医疗损害事实发生后，所产生的损害后果，医疗机构不必然要承担民事赔偿责任。医疗损害赔偿责任的确定的基本原则是医疗意外、并发症和因患者或其亲属不配合而产生的不良后果应由患者本人及亲属自行负担。医疗机构及其工作人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身、财产和精神损害的，由医疗机构根据其过失程度承担损害赔偿责任。
由于医疗行为具有高度专业化的特点，导致医疗损害后果的原因常常错综复杂，作为非医疗专业人士的法官难以对医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度作出准确的判断，因此，医疗纠纷案件的审理中，正确及时地委托鉴定机构进行鉴定，是正确确认医疗损害赔偿责任的前提。
三、医患双方举证责任的分配。
民事诉讼中对举证责任的分配，通常遵循“谁主张、谁举证”的原则，由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四条第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任。在审判实践中应从以下几个方面按照上述法律原则分配医疗损害赔偿纠案件中双方当事人的举证责任。
患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构存在医疗服务合同关系，接受过被医疗机构的诊断、治疗，并因此受到了损害。如果患者不能对上述问题提出供证据予以举证证明，其请求权是不能得到人民法院的支持的。
举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就转移到医疗机构。也就是说在这种情况下，医疗机构应当提供证据予以反驳原告的诉讼请求。如果医疗机构不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的法律后果。因此从这种意义上说，“医疗侵权”的举证责任并非完全倒置，而是举证责任转移的法律后果。
确定证明责任转移的法律依据。确定由医疗机构对不存在因果关系和不存在医疗过失承担证明责任，主要是基于以下三点考虑。首先，患者的医学知识非常有限，并且其在治疗过程中也是处于被动服从的地位；医疗机构则通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理情况，制定治疗方案、熟悉治疗过程。如果患者因手术治疗过错造成损害的，其在手术过程中一直处于麻醉状态，对医疗过程是不可能知道的。因此依据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证责任。其次，按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录等都由医疗机构掌握，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合证据分配的实质标准。再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定。因此，在这样的情形下，医疗机构所需要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。
作者单位：四川省阆中市人民法院
来源： 中国法院网
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