上海市-上海市从住院医疗保险起步推进医保制度全面改革
导读：
上海市于1996年5月起，迈出了职工医疗保险制度改革的步伐，经过两年半的改革实践，目前初步形成了覆盖不同所有制企业、具有一定社会化程度的社会医疗保险医疗保险制度。
一、职工医疗保险制度改革的主要内容
（一）改革步骤
上海职工医疗保险制度改革的基本做法是逐步扩大医疗保险覆盖内容，逐步扩大医疗保险覆盖对象，在扩大医疗保险内容方面，分别实施了《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》、《上海市城镇企业职工门诊部分项目医疗保险暂行办法》和《上海市城镇企业退休人员门诊急诊医疗保险暂行办法》。在扩大医疗保险覆盖对象方面，逐步将国有、集体、股份制、外资、私营企业职工以及个体工商户等纳入医疗保险的覆盖范围。
（二）主要内容
1、实施范围和对象
上海市范围内全民、集体、外商投资、股份制、私营等不同所有制企业及其职工和个体工商户及其帮工、以及未纳入公费医疗经费开支范围的部分事业单位及其职工。
2、医疗保险筹资标准
医疗保险费总筹资额为在职职工上月工资总额的8.5%， 目前单位缴纳7.5%，在职职工缴纳1%。
3、医疗保险项目
（1）职工的住院医疗。（2）职工的急诊观察室留院观察医疗。（3）职工的家庭病床医疗。（4）职工的门诊恶性肿瘤化疗、放疗以及重病尿毒症透析治疗。（5）退休人员门诊急诊医疗。
4、医疗保险给付标准
（1）住院医疗：职工每一次住院医疗费用一级医院超过1500元、二级医院超过2000元、三级医院超过2500元以上部分，由医疗保险基金给付85%。
（2）急诊观察室医疗：职工每一次在医疗机构急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，二级医院超过2000元、三级医院超过2500元以上部分，由医疗保险基金给付85%。
（3）家庭病床和门诊部分项目医疗：职工的家庭病床医疗费用和门诊恶性肿瘤化疗、放疗以及重症尿毒症透析医疗费用、医疗保险基金给付70%。
（4）退休人员门诊急诊医疗费用，医疗保险基金给付50%。
医疗保险基金给付以外的其余部分医疗费用，仍由单位和职工合理分担。
5、职工负担医疗费用比例
住院、急诊观察室与门诊部分项目（恶性肿瘤化疗、放疗和重症尿毒症透析以及家庭病床）医疗费，在职职工分别承担8%和10%，退休人员减半。
19年实施的退休人员门诊急诊医疗费，部分统筹中视退休人员就医的一级、二级、三级医院的等级，分别自负5%、10%、15%。
6、医疗费结算办法
职工在上海的医疗，属于医疗保险基金给付的医疗费用，由医院直接向所在地的区、县医疗保险办公室申请结算；职工在外省市发生的医疗费用，由职工向单位申请报销，凡属医疗保险基金给付的，由单位向所在地的区、县医疗保险办公室申请结算。
二、职工医疗保险制度改革的初步成效和主要问题
上海市职工医疗保险制度改革实施两年半来，取得了初步成效：
（一）以企业劳保医疗制度改革为突破口，初步建立了覆盖不同所有制企业职工的统一的医疗保险制度
根据建立社会主义市场经济体制及现代企业制度的要求，1996年5月上海首先在国有企业、集体企业实施住院医疗保险；同年7月，扩展到外商投资企业的中国职工；1997年5月起，又先后将私营企业、个体工商户、城镇合作以及部分未列入公费医疗经费开支范围和部分事业单位纳入医疗保险范畴。目前，上海职工医疗保险制度已覆盖不同所有制企业和部分事业单位，全市参保单位数为2.9万余家，国有、集体、外商投资等企业单位参保率为%左右，参保职工达521万。上述范围对象，不包括享受公费医疗的80万职工。
（二）以部分医疗费社会统筹为基础，初步缓解了职工医疗中最突出的矛盾。
1996年，上海把改革的切入点放在首先解决职工医疗中最为突出的住院医疗矛盾上。1997年5月，又进一步将矛盾比较突出的门诊急诊部分大病项目纳入医疗保险。到19年9月底，上海有76.7万人次职工的住院医疗费得到结算支付；有4.4万人次患恶性肿瘤的门诊化疗、放疗与重症尿毒症的门诊血透、腹透医疗费得到结算支付；有6.9万张次职工的家庭病床医疗费得到结算支付。由于住院和门诊大病这两项保险，解决的是职工医疗中的突出问题，因而企业、职工都比较支持，全市医疗保险的资金到位率为97%左右。
（三）以机制转换为重点，初步形成了供需双方的制约机制，医疗费用增长幅度有所下降。
实施职工医疗保险后，建立了医疗费用由医院向医保管理机构统一申报，区县和市医保管理机构分级初审、终审、核准后支付费用的运行机制。同时，建立市和区县两级医疗保险监督队伍，加强对医院的监督审核制度。职工医疗制度改革促使医院加强了管理，并进一步规范了医院的医疗行为。据对200家企业调查，1997年1月到6月，企业医疗费用比保险前同期增长9.3%，低于实施保险前三年职工医疗费用平均每年增长23%的水平。
（四）以适应再就业工程和现代企业制度建设为中心，积极做好有关职工医疗保障方面的配套改革
在建立现代企业制度和实施再就业工程过程中，上海市医疗保险局出台了一系列配套政策，对进入再就业中心、协议保留劳动关系、从事非正规就业人员和失业丧劳特困人员，以及破产企业在职职工的医疗保险作了政策倾斜。同时，围绕破产企业退休人员的基本医疗保障问题，建立了"破产企业离退休职工医疗费报销专项资金"，用于原提取医疗费已用完的破产企业中的离退休人员。
上海职工医疗制度改革尚在探索完善之中，目前，仍然存在不少问题，主要是：
1、从医疗保障与社会经济相互关系分析，如何从上海经济发展水平出发，合理地确定基本医疗保障水平；如何将保障基本医疗与合理利用卫生资源、减少浪费有机结合；如何进一步促进医疗保障与医疗卫生事业协调发展等重大问题还需要作长期的探索与改革。
2、从建立健全医疗保障体系分析，职工医疗保险制度应是社会医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助等多层次保障形式组成的功能互补的保障体系。目前上海仅是进行了社会医疗保险改革，完善职工医疗保障制度的建立有待进一步研究探索。
3、从完善社会医疗保险制度分析，当前亟待研究解决以下问题：基本医疗保险筹资水平如何确定；怎样制订保险给付封顶线；在基本医疗保险中，如何将社会统筹和个人帐户有机结合；如何进一步扩大医疗保险内容和覆盖对象；如何改革保险给付方式；如何合理控制医疗费用，确保医疗保险良性运行。这些问题有待于在深化改革中研究解决。
三、职工医疗保险制度改革的体会
1、社会医疗保险水平必须符合初级阶段的基本国情
长期以来，劳保医疗、公费医疗制度对职工医疗统包统揽的做法，使企业和国家背上了沉重的包袱，造成一些企业拖欠职工医疗费情况日趋严重。因此，在推行职工医疗保险制度改革过程中，应当充分认识社会主义初级阶段的基本国情，不能将过去企业包不下来的职工医疗，由社会保险接过来，再包下去；不能将国有企业包不下来的职工医疗，通过社会保险再扩大到其他所有制单位，而应坚持把保障职工基本医疗作为主要任务，集中有限的资金，解决职工医疗保险中最突出的问题。
2、扩大医疗保险的覆盖面
上海在推行职工医疗保险制度改革过程中，把扩大医疗保险的覆盖面作为改革的一项重要任务，用较短的时间，使医疗保险覆盖到全市国有、集体、外商投资、股份制、私营、城镇合作社和未纳入公费医疗费、经费开支范围的事业单位及其职工以及个体工商户，为上海市建立社会主义市场经济体制创造了较好的外部条件。
3、坚持医疗卫生与医疗保险配套改革，协调发展
医院是医改各种矛盾汇合的焦点，职工医疗保险制度改革既要保障职工的基本医疗，又要促进医疗卫生事业的发展和合理控制医疗费用。近几年来，市卫生行政管理部门针对医疗费用急剧增长的情况，先后推出了一系列控制医疗费用上升的管理政策。1993年出台了《公费医疗和劳保医疗享受人员药品报销范围》，以控制药品使用；1994年出台了《大型医疗仪器设备装备管理暂行办法》，以控制大型设备配置；1994年实施了医院医疗费用收入"总量控制、结构调整"政策，以控制医院收入增长幅度等，为实施职工医疗保险制度改革创造了有利的外部条件。同时，随着职工医疗保险制度改革政策的出台，通过统一结算、严格监督、拒付和追回医疗费用等手段，促使医院进一步加强管理。
4、进一步完善职工医疗保障体系
将深入研究与探索补充医疗保险的实现形式，提出总体设想和工作思路，积极鼓励有条件的单位组织企业互助医疗保险，制订扶持政策，鼓励单位和职工自愿参加商业医疗保险。要按照"先易后难、重点突破"的原则进行积极试点探索。
5、规范社会医疗救助办法
在总结上海职工医疗救助工作的基础上，研究制订《职工医疗救助实施意见》，并试行条块结合，以块为主的救助工作体制。同时，创造条件，按照社会保障工作"两级政府、三级管理、四级网络"的管理体制和救助款物"一口上下"的运行机制，研究制订《上海市职工医疗救助暂行办法》，促进职工医疗救助工作制度化、规范化、经常化、属地化。
6、积极做好现代企业制度政策配套工作
一是认真贯彻执行《破产企业退休职工医疗费报销试行意见》，规范破产企业退休职工医疗费报销工作，积极试行破产企业退休职工医疗保障社会化管理；二是完善与再就业工程相配套的职工医疗保险政策。
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