完善医疗保险服务管理
导读:
1、根据医疗保险管理的要求,进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则,打破垄断,取消各种不合理的限制,将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围,特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店,符合条件的要纳入定点范围。
2、进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求,明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构,可以将管理措施落实到具体科室和医务人员;要明确考核指标和办法,考核结果要与医疗费用结算标准挂钩,建立激励和约束机制;对违规行为和违规费用要明确违约责任。
3、强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中,要根据定点医疗机构的级别和专科特点,对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标;在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施;对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。
4、建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统,动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况,建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施,对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店,经办机构要依据协议落实违约经济责任,必要时可与其终止协议;劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改,直至取消定点资格。
5、加强基础建设,完善管理制度,树立服务意识,提高工作效率,规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务,可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法,按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。
参见:《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》(劳社厅发[2002]8号)
执行日期:2002年9月16日
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