工程工程费用索赔申请表
导读：
致： (建设单位/监理单位)
根据施工合同条款 条的规定，提出 费用索赔申请，索赔金额(大写) 。
索赔的理由和证明(附后)：
索赔金额的计算：
施工单位(章)： 施工项目负责人(签章)：
年 月 日 年 月 日
工程名称： 编号：
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