导言：医疗损害赔偿属于人身损害赔偿的范畴，适用于民事侵权的一般构成要件，即侵权行为、过错、损害后果及因果关系。其中，因果关系不仅是归责的基础和前提，对责任范围的确定也有重要意义，有时甚至是确定责任范围的直接依据。由于医疗损害赔偿案件中涉及医疗领域的专门问题较多，并且造成损害后果的原因事实也较为复杂，故而在因果关系的判断认定上较其它侵权行为更为难以掌握，因果关系的认定一直是医疗损害赔偿纠纷案件中的难点和焦点问题，各地法院对于相关的证据采用、举证责任的分配及最后的审判结果上均有不同。有鉴于此，本文试从几个方面对医疗损害赔偿纠纷案件中因果关系的认定问题作一阐述，以期引起对此问题的广泛探讨。

　　一、医疗损害赔偿中因果关系的特殊性。

　　(一)民法上因果关系的一般概念

　　所谓因果关系是指人们从经验中总结出来的前后两现象之间的联系，如果前一现象的发生必须导致后一现象的发生，那么，我们就说这两个现象之间存在因果关系，其中前一现象是原因，而后一现象是结果。

　　民法上的因果关系，是侵权损害原因和结果之间的相互联系，它是存在于自然界和人类社会中的各种因果关系的特殊形式。其中，行为人自己的加害行为、他人(如被监护人、雇员等)的加害行为或者物之内在的危险的实现(如建筑物的倒塌)应当是损害发生的原因，受害人遭受损失则是前者的结果。此类因果关系的确定，是从已经发生的损害结果出发，查找损害发生的原因，因而具有逆反性的特点。[1]它主要包括三个方面的内容：一是构成事实上原因的行为和事件是否与责任主体有关;二是责任主体是否应当为此负责;三是责任主体在多大范围内承担民事责任。英美侵权行为法有法律上的因果关系和事实上的因果关系的划分，前者是指某一加害行为是否符合某一特定的侵权诉因的要件的问题，后者是指加害行为与损害之间的关系。大陆法系侵权行为法一般只规定事实上的因果关系，目前关于事实上的因果关系在大陆法系占主导地位的学说是相当因果关系说，我国《民法通则》没有对事实上的因果关系和法律上的因果关系的区别做出直接规定，但是在司法实践中，仍须在原因事实中区分出法律上有意义的原因作为判断是否归责的依据。因果关系的检验方法很多，在此不再赘述。

　　(二)医疗损害赔偿中因果关系的特殊性

　　医疗损害赔偿纠纷是指医患双方对医疗行为、医疗后果及其产生原因在认识上产生分歧，患方向医疗机构、卫生行政部门及司法机关控告或提起诉讼，要求追究责任、赔偿损失所产生的纠纷。医疗损害赔偿纠纷包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，后者包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。[2]医疗损害赔偿中的因果关系同样体现着因果关系的一般特性，适用于因果关系的一般理论，但因医疗损害这一侵权本身的特点，使得因果关系体现出不同一般侵权行为的特殊性。

　　1、因果关系复杂，原因力不易判断。

　　由于医疗本身的特殊性和复杂性，在医疗过程中，影响医疗后果的条件很多，如医生的治疗行为、医院的设施、患者的行为、患者的病情、患者的体质、第三人行为等都可能成为损害后果的原因。在医疗损害因果关系中，一因一果的因果关系较少，而多因一果或者一因多果、多因多果的因果关系较为普遍。在多数情况下，数个原因的结合形态十分复杂，并非原因与原因间的简单相加，而是相互作用、相互影响、相互交叉、相互渗透，因此呈现出因果关系复杂的特性。由此而产生的另一直接结果，便是各种原因的原因力不易判断。国际卫生组织曾将造成患者死亡的原因区分为：直接原因、根本原因、辅助死因与诱因四种，可以看出医疗过程中引起损害结果的原因不只一端，那么在这些原因事实中，哪些起到的作用更大，哪些只是起到了辅助、推动或者加速的作用，则须结合具体案情具体判断。

　　2、因果关系的不可预见性强。

　　一般侵权中，实施了侵权行为，即可判断出可能会产生一定的损害结果，对于损害结果和其中的因果关系是较为明确的，但在医疗行为中，因果关系是否可以“预见” 则是一个难以判断的问题。医疗是属于高技术、高风险的职业领域，医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性和人类认知能力的有限性以及医学技术的局限性必然造成医疗职业具有其他职业所没有的高风险性。即使医生完全认真地履行义务，也可能无法保证达到“令人满意的结果”。某一治疗措施对甲很有效，对乙不仅无效可能还有害。这些医疗风险所造成的医疗损害结果的发生有些是确定的，有些是不确定的，因此在诊疗过程中，很多情况下，无论是医务工作者还是患者，都很难“应当”甚至“可能”预见到全部损害结果的发生。

　　3、原因事实中违法阻却事由的普遍存在。

　　违法阻却事由一般是指行为本身具有违法性，但由于法定或其他情形的出现致使行为本身的违法性消失的事由。基于医疗行为的特殊性，其原因事实中违法阻却事由较一般侵权行为而言更为普遍，甚至是一种常态。原因事实中的违法阻却事由主要包括以下两种情况：一是基于患者同意而产生的违法阻却事由。医疗机构及医务人员对患者进行的医疗活动，从简单的注射、清创，乃至复杂手术，大多对患者的身体权构成侵害，造成一定的损害结果，从其行为本身讲，因为对别人的身体权构成侵害，行为本身就具有违法性，但之所以这种行为不被认为是违法行为，就是因为获得了患者的同意，正因为有患者的同意，从而使行为的违法性得以阻却，医疗行为才不被认为是违法行为。二是因紧急救治而产生的违法阻却事由。在对一些危重病人或突发事故伤病员的紧急救治过程中，医疗机构及其医务人员可能不得不采取紧急的医疗措施，由此而对伤病员造成损害。《中华人民共和国执业医师法》第二十四条规定，“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置”。这种情况亦可产生违法阻却事由。在这种情况下，医疗机构及医务人员采取的紧急措施，往往是为了挽救伤病员的生命，实行救死扶伤的人道主义，主观上不存在过失，其采取的紧急措施，尽管会对伤病员造成一些损害结果，却是在当时紧急情况下最好的医学措施，是依法进行，其损害结果在挽救生命的目的下，损害的违法性消失，违法阻却事由产生。在此时，虽然在事实上医疗行为与损害结果之间存在因果关系，但不能作为医疗机构承担民事责任的依据。 [page]

　　4、因果关系的判断更加倚重于专业鉴定。

　　因果关系是否存在有其一系列判断标准和检验方法，如通过时间的顺序性判断，即“凡原因现象必然先于结果现象出现，因此，只有先于结果出现的现象，才可能为其原因;凡后于结果出现的现象，均不可能成为其原因，而应被排除在因果关系的认定范围之外。”[3]一般情况下，法官可以通过这些检验方法得出明确的结论，判断因果关系存在与否。但在医疗损害中，情况则有所不同，众所周知，医学是专业性非常强的一门学科，作为患者一方，一般情况下亦不具备专业医学知识，只能通过自己的主观判断认为医疗机构的诊疗行为是否存在过失，与损害结果之间是否存在因果关系，而医疗机构提供的证据往往是病历、手术记录、诊疗资料、专业医学书籍等材料，在审理医疗损害赔偿纠纷案件时，法官从医院提供的专业性极强的证据中判断出诊疗行为中有无不当，该不当与损害结果之间有无因果关系，或各种因素所占的原因力比例是困难的。况且临床医学具有复杂的多变性和局限性，如医疗意外，难以避免的并发症，个体差异的存在使得此类因果关系不能依靠通常的检验方法和判断标准为依据，此时法官通过日常生活经验或众所周知的事实和逻辑无法推论出内心确信的结论，因而依赖于医学鉴定机构的鉴定结论中对因果关系的判断便成为审理此类案件的特点。

　　医疗损害赔偿中因果关系的认定。

　　(一)“相当因果关系说”是医疗损害赔偿中因果关系认定的判断标准。

　　过去的《医疗事故处理办法》第二条规定：“本办法所称医疗事故，是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”从其中“直接造成”的表述可以看出，我国传统的医疗损害因果关系的理论基础为直接因果关系或必然因果关系学说，该学说认为，行为人应当对由他们行为或者按规定应由他负责的事件所生的一切直接结果承担责任。按照这种学说，如果行为和损害结果之间是间接的联系，那么就不存在着因果关系，或者对非直接的结果来说，行为人的行为仅仅是一种条件，而不是法律上的原则。这种学说在国外亦被广泛采用，如在法国，但一般而言采用“直接结果说”主要是适用在违约而不是侵权责任中。[4]而在新的《医疗事故处理条例》第二条则规定为：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”与旧的《医疗事故处理办法》相较，取消了“直接”一词，从而否定了直接因果关系说，而体现出相当因果关系学说的内容。相当因果关系学说认为：“如果某项事件与损害之间具有相当因果关系，则必须具备以下二个条件：其一、该事件是损害发生所必不可少的条件，即条件关系;其二，该事件实质上增加了损害发生的客观可能性，即相当性原则。”简而言之，就是如果一个事件增加了另一事件发生的机率、两个事件之间我们就认为存在相当因果关系。[5]也就是说，如果根据社会一般见解，能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果，就可以认为二者具有因果关系，并不要求加害方行为与损害后果之间具有必然联系。

　　从实践中看，在医疗损害赔偿中适用相当因果关系比较合理，首先，人体是一个由多个组织、器官、系统构成的有机整体，任何一个组织、器官、系统的变化都会影响到其它组织、器官、系统，可能会引起其他部位结构和功能的改变;其次，医疗诊疗过程是一个复杂、综合的过程，引起损害后果的因素很多，其中有起到直接作用的因素，也有起到间接作用或仅仅是推动作用的因素，如果强调直接因果关系或必然因果关系，不符合人体生理科学、诊疗特征，也与医疗领域的特殊性及当代法学理论相悖离，不利于对受损害者的保护。

　　(二)认定医疗损害因果关系应审查的内容及审查步骤。

　　首先，应审查造成一个医疗损害结果的发生，存在着几个原因事实。医疗损害中的因果关系主要分为以下几种：(1)一因一果，即一个医疗行为造成一个损害结果;(2)复合因果关系，即两个以上医务人员同时具有过失，共同导致患者损害后果;(3)连锁因果关系，即两个以上先后发生的过失行为致患者损害后果。如医生开错处方，药剂师发错药;(4)助成因果关系，即医务人员和患者共同过失。如患者不如实反映病史，患者不配合诊疗，同时医务人员违反诊疗规范，致患者损害后果;(5)多因一果，医务人员过失行为和其他原因结合所致患者损害后果，如医务人员违反诊疗规范，患者体质特殊等原因相互作用。[6]通过具体的分析准确地审查出所有对于损害结果发生起到作用的原因事实，是判断因果关系的首要步骤。

　　其次，判断各个原因事实的相关性及在整个原因事实中的比例，即原因力。

　　查找出各原因事实后，下一步是要判断各原因事实以何种方式结合，以及对于损害结果发生的不同作用。在医疗损害中，引起损害发生的原因通常不完全是单一的行为或事件，常常呈现出各种因素彼此相互联系和渗透的状态。在众多原因事实中，可能只有一种或一些因素起到决定作用，或许是医疗机构的不当诊疗行为，或许是患者自身疾病的发展，或许是不可避免的并发症等因素，而另一些原因事实只起着加速或促进的作用，各个因素相互交叉地发生作用，共同造成医疗损害结果的发生。由于各个原因事实对于医疗损害结果的产生起着不同作用，因此分析因果关系时应区别对待。医疗机构所所的损害赔偿责任应当与医疗机构或其医务人员的医疗过失行为对损害后果的作用相当，因此判断原因力比例，是确定医疗机构在多大范围内承担民事责任的基础。

　　第三，确定对该因果关系医疗机构是否可能预见。

　　在许多西方国家，广泛采纳了“可预见性理论”来确定因果关系，该理论认为，如果损害结果是在行为人实施行为时能够预见的范围内，该行为便构成原因。这一理论的根据是，任何人都应当和能够预先估计他可能承担的责任范围，行为人只能就其能够预见的结果具有行为的选择自由，对不可预见的结果，没有行为选择的自由，因而不应当承担责任。一般而言，是否可以预见的判断标准“应以其行为时所得到的信息或知识为根据。”[7]在判断医疗损害中医疗机构是否可预见某一行为会导致损害结果的发生，情形较一般侵权而言更为复杂，如确属医务人员不能预见的范畴，则此种因果关系不能作为民事责任承担的基础。不可否认，医疗领域中的不可预见性确实较其它侵权领域更强，但也并非在所有情况下均完全不能预见。一种疾病的多种临床表现可能并不同时出现，但仍可按照医学科学的认识其可能出现;一种疾病可能影响到器官、组织的功能或诱发其它疾病的发生，虽然其具有不确定性，但仍有一定的规律和趋势，可能预见某些情况发生，因此医生有义务采取预防措施阻止病情发展或做好准备工作，在出现病情变化时采取积极措施等。此外，如其行为有违法或违背诊疗常规的情况，从行为本身便可推论出其对损害结果发生的可能性能够预见。 [page]

　　通过以上三项内容的审查和判定，方能形成完整的因果关系体系，从而为确认医疗机构民事责任的有无及范围提供依据。而上述内容的认定，则须法官在审理案件中具体分析认定。

　　(三)医疗损害赔偿中因果关系的认定途径。

　　医疗损害赔偿中的因果关系一直是审判实践中的难点问题，如果案件情况的千差万别，很难达到判决结果的统一，但任何事物均有一定的规律可循，通过对一些案例的分析，笔者认为，一般可从以下几个途径对因果关系的存否问题作出认定。

　　1、法院根据审查情况直接认定。

　　虽然医疗行为本身具有很强的专业性特点，因果关系也具有其特殊性，但笔者认为，在一些情况下，法院仍可以对因果关系直接进行判断而无须必须经过医疗机构的鉴定结论：医疗机构举证不能。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即明确规定了医疗损害中的因果关系应由医方举证，从而确定了医疗损害赔偿纠纷中因果关系实行的是举证责任倒置，即由医疗损害结果本身推定存在因果关系，由医方举证证明此一因果关系不存在，如果医方不能举证，或者举证不力，则要承担不利的法律后果。此款规定为处理医疗纠纷中因果关系的举证责任问题提供了明确的法律支持，此外，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》关于举证责任及举证期限的规定同样适用于医疗损害赔偿案件，如医疗机构未能完成其对因果关系不存在的举证责任，则法院可不经鉴定直接认为医疗行为与损害结果之间存在因果关系。此种情形包括超过举证期限未能举证，病历丢失，或患者有证据证明医疗机构有涂改、仿造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料等导致不能举证或证据失效的行为。

　　(2)医疗机构对重要的医疗风险不履行告知义务。

　　医疗活动在应用药物、手术及其它物理化学生物方法治疗疾病的同时，都会对人体造成一定的损害，这是医疗活动的特点，因为对于不可避免的医疗风险所造成的损害结果患者应有一定的预知，并且自愿选择这一诊疗方式，应视为“自愿承担风险”的一种类型。在医疗过程中一般认为医务人员因患者的同意这一违法阻却事由而免责，从而不承担民事侵权责任。但这种同意或者自冒风险都应有一个限度，即应以患者对损害的发生及后果有一个认识的基础，对于患者不能够认知的损害风险不应视为同意或自冒风险，这也是医疗机构须尽“告知”义务的法理基础。告知义务的内容主要包括：对患者疾病所做的诊断;预定实施手术的内容;手术所伴生的危险;患者现有的症状及原因;实施预定手术的效果及改善程度;不实施手术将发生何种后果;实施手术的医生对不确定危险因素的把握程度;在发现不确定危险因素时的对策准备等。如果诊疗行为本身可能发生严重的损害后果，而医疗机构未尽告知义务，剥夺了患者的知情权和选择权，即可直接认定其行为与结果之间存在因果关系。当然，其中应界定“重要”的医疗风险与可忽略的医疗风险之间的区别，此外，还仍注意其中一些除外情况，如：当作出说明义务将对患者产生不良影响时;紧急状态时，如患者需要及时抢救，没有充裕时间对他进行充分说明等情况，在这种情况下，医院的“告知”义务可以免除。

　　(3)提供不合格的药品或医疗器械，或医疗过错非常明显，如超药典剂量造成损害后果的，应当做药物过敏实验而未做的，护理人员打错针或发错药的，开错手术部位等情况。

　　作出此种认定的理论基础便在于，在提供不合格药品、器械或者过错明显的诊疗行为时，根据普通人的判断也能够预见到该行为“可能”产生某种损害结果，或者说，增加了损害结果发生的机率，明显不属于医疗机构不可预见的范围，根据相当因果关系学说，即构成因果关系，此时完全可以直接作出判断而无须依据专业技术的支持。如广东市中级人民法院审理的关邦仲等诉广东省人民医院医疗损害赔偿纠纷案中，在该案中，患者丘彩婵因细胞性淋巴瘤入院治疗，在诊疗过程中，值班护士错将“铃兰欣”当做“新福欣”加入病人的补液中，两天后患者死亡，死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻。广东省人民医院认为，虽然值班护士在诊疗过程中存在违规行为，即错将“铃兰欣”当做“新福欣”加入患者补液中，但此两类药品同属头孢类抗生素，药效基本相同，用药剂量也在允许范围内，用后并未出现过敏反应的症状与体征，患者死亡的原因在于其患有恶性淋巴瘤及引起的并发症，与医院的过失行为无因果关系。广东市中级人民法院经审理认为，广东省医院对丘彩婵在用药方面的过失 ，客观上可能加重丘彩婵肾功能的损害及加速病情恶化，以至相对减少了丘彩婵延长生命的可能性，与最终发生的死亡结果存在法律上的相当因果关系，从而判决广东省医院承担了部分民事责任。[8]

　　2、通过医疗事故鉴定或司法鉴定认定。

　　很多情况下，法官不能通过对医疗机构提供的证据进行审查直接得出有无因果关系或原因力大小的结论，此时则须依赖于专业鉴定结论对此作出判断。医疗损害赔偿纠纷分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，前者通过医疗事故鉴定对一医疗行为是否构成医疗事故作出鉴定，后者通过司法鉴定对医疗行为中是否存在过错进行鉴定。两者均为法院认定因果关系的依据，但在司法实践中，医疗事故鉴定或者司法鉴定认定不存在因果关系，法院是否可以直接采用该结论，则存在很多疑点问题，有待探讨解决。其中医学鉴定本身存在的弊端和某些不公正是共性，此外，仅就因果关系而言，还存在着一些特性。

　　(1)医学鉴定对于因果关系的认定与司法机关对于因果关系的认定在判断标准、审查内容等方面均存在差异。

　　鉴定结论中关于是否构成医疗事故或者医疗机构是否存在过错的结论均是依据医疗机构提供的病历等材料，以医学知识和临床经验为基础作出的判断，在程序合法，鉴定结论客观、公正的情形下，其结论应是可以直接采信的。但是，即使鉴定机构在鉴定过程中不存在违法或不公正现象，在因果关系上的判断依然可能存在误区，这主要是是因为鉴定机构对此问题的的思维模式及判断标准与司法机关存在差异的缘故。 [page]

　　首先，判断标准存在差异。鉴定机构的人员并非具有法律知识的人员，其判断有无因果关系往往不从侵权法中关于因果关系的法学理论出发，而是从医学的角度，围绕医疗事故的构成要件对整个医疗过程进行考量和严格的验证，往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间存在必然的直接的因果关系，从而使医疗事故的证明标准符合极高的科学标准，这实际上是必然因果关系的判断标准。而司法机关则是依据 “相当因果关系”说作为判断标准，且该医疗过失行为在损害结果的发生或发生的机率中起到一定作用，无论此作用的大小，均视为存在一定因果关系。两者的区别在于，前者强调结果发生的“必然性”，而后者强调结果发生的“可能性”。两种不同的判断标准，使得鉴定机构与司法机关对于因果关系的认定上存在差异。如上海市第一中级人民法院审理的潘树云诉上海市长宁区中心医院人身损害赔偿案中，潘树云起诉长宁区中心医院，认为医院在明知其患有肾病的情况下，使用此类病人应当慎用与禁用的庆大霉素氨基甙类抗生素类药，致使其肾功能衰竭，两者之间存在因果关系，医院应负赔偿责任。上海市医学会的鉴定结论认为“医疗机构对作为老年人且已患有肾病的潘树云在治疗中使用了此类病人应当慎用与禁用的庆大霉素氨基甙类抗生素类药，是属在用药上存在不足。但根据潘树云的病史，临床表现及B超检查所示，医院机构在对潘树云使用了大剂量的不当之药后，未出现潘树云病情加重的临床表现，所以潘树云的肾功能受损与医疗机构使用的不当药物之间无必然的因果关系。”法院认为：“潘树云的B超检查已显示其右肾有积液后，该院仍未对此下尿道梗阻引发的肾功能异常予以确认并治疗，而是对潘树云使用了老年人和肾功能不全之人应当慎用的庆大霉素，并且是多天数较大剂量的使用，该用药的原则性错误无疑加重了潘树云的病情。故应当认定该医疗过失行为与潘树云目前伤情之间存在因果关系。”[9]可以看出，产生此种差异的主要原因就是在于鉴定机构是对“必然因果关系”作出的判断，而法院则是依据“相当因果关系”作出认定。

　　其次，鉴定对因果关系审查的范围与司法机关审查的范围也有不同。司法机关须对原因事实、原因力比例及可预见性三项内容进行审查，而鉴定结论中审查的内容则有所不同，其中，医疗事故鉴定需对是否存在因果关系及过失责任在损害结果中的原因力大小进行判断，而无须对是否属于可预见范围进行判断，司法鉴定则只须对是否存在因果关系进行判断，而无须对原因力和可预见性进行判断，这也造成了某此情况下，司法机关在鉴定结论的基础上仍须二次认定的原因之一。

　　以上两点原因是造成很多鉴定结论对于因果关系的认定未被法院采信的原因。在很多情况下，法院在参考鉴定结论中医疗机构是否存在过错，是否有医疗过失行为的基础上，仍要结合法学理论和法律规范，从法律的角度重新对此过错行为与损害结果之间是否存在因果关系作出判断。

　　(2)鉴定结论中做出“不能确定因果关系是否存在”的结论时，法院需根据具体情况作出判断。

　　鉴定机构在医疗机构举证充分，基础扎实的情形下，往往会明确说明判断依据，并且做出“不存在因果关系”的结论，但在某些情况下，鉴定结论在说明原因后表述为 “不能确定因果关系是否存在”，在此情形下，法院要根据案件的具体情况和原因作出认定，而不能简单地得出“不存在结果关系”的结论。

　　造成鉴定机构不能确定因果关系是否存在的原因往往有两种，其一是根据目前的医学水平和医学科学的发展，对此疾病的认知程度有限，使得鉴定机构无法得出确切结论;其二是当事人提供的鉴定材料不足以支撑鉴定机构作出明确的结论。在前种情况下，由于此类疾病超出现有医学水平的认知程度，一般可认为不属医疗机构能够预见的因果关系，即使在事实上确实存在，也不属于法律意义上可归责的因果关系。但对于第二种情况，法院在不能直接审查得出结论的情况下，则需要根据不同的情况结合举证责任的规定具体分析认定。

　　①医疗机构未提供完整病历等鉴定材料的情况。

　　根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定，医方对因果关系是否存在承担举证责任，其中即认为医方有向鉴定机构提供完整、原始、真实的病历等证据的义务，如果因为医疗机构怠于或者有意漏报重要证据致使不能确定因果关系存在与否，则根据证据规则的相关规定，应由医疗机构承担举证不能的后果，推断出对其不利的后果，认定因果关系存在。

　　②未进行尸检造成因果关系不能确定的情况。

　　《医疗事故处理条例》规定，对于死因不明或者对死因有争议的，应当进行尸检。尸检是病人死亡原因及生前所患疾病的病理诊断结果，其对于医疗诊断治疗措施与死亡之间是否具有因果关系的判断具有决定性意义，由于未进行尸检而造成因果关系不能确定的结果，在司法实践中时有发生，造成的原因较为复杂，处理结果也不能一概而论。

　　一般说来，尸检结论作为认定案件事实的一个依据，就其作用而言属于证据材料，无论是根据《证据规则》规定的举证责任，还是根据双方当事人在知识的掌握、在医疗纠纷中的地位及当时的情况，其举证责任都应由医疗机构承担，因此提出并组织尸检是医疗机构及其医务人员的 “告知义务”“注意义务”之一。[10]但在实践中，尸检必须患者家属的同意和配合，因此，医疗机构和患者家属在此证据的形成上均有相应的义务。其中，医疗机构在尸检过程中需承担的义务主要有：

　　A、告知患者家属可以通过尸检确定死因，解决医疗纠纷;

　　B、告知尸检的期限，即一般在48小时之内，有尸体冻存条件的最多不超过一周;

　　C、需全面告知能够进行尸检的机构，与家属协商确定尸检单位，不能自行指定尸检部门; [page]

　　D、负责组织尸检工作，但需有患家属的书面同意。;

　　E、患者家属拒绝尸检的，医疗机构应当提供其已经尽到上述告知义务的证据;

　　患者家属在尸检过程中需要承担的义务主要包括：

　　A、对死亡患者的治疗及死因有异议时需及时提出;

　　B、协助尸检工作，在尸检同意书上签字，提供尸检材料。

　　医疗机构和患者家属如违反上述义务，应各自承担相应的不利后果。如成都市中级人民法院审理的凌家保、赵中平诉四川大学华西医院医疗事故赔偿纠纷一案，本案基本事实为凌家保、赵中平之女凌倩因亚急性重症肝炎入华西医院治疗，做完人工肝血浆置换手术后2小时，开始呕吐大量鲜血和血凝块、便血，经抢救无效死亡。成都医学会作出鉴定结论为：重症肝炎合并上消化道出血病情凶险、病死率高，加之该患者并存未控制的甲状腺功能亢进，使病情复杂，而死亡后又未做尸体解剖，使重症肝炎、上消化道出血的原因及血压正常的情况下出现心跳呼吸骤停的原因无法确定，因而无法判定凌倩的死亡后果与华西医院的医疗行为是否存在因果关系。经法院审查，凌倩死亡后医院已向患者家属履行了告知义务，而患者家属则明确表示不愿进行尸检，在此情况下，患者家属则须承担举证不能的责任，法院据此认定凌倩的死亡结果与华西医院的医疗行为之间不存在因果关系。

　　结语：

　　本文试从医疗损害赔偿案件中因果关系的特殊性出发，结合“相当因果关系说“的理论基础，整理了一些在审理医疗损害赔偿案件中对于因果关系认定问题上的审理思路，提出一些粗浅的看法，供本次研讨会交流、参考。鉴于医疗损害赔偿因果关系判定的复杂性，及笔者自身理论基础的限制，对于此问题的很多方面尚不能全面涉及，对于文中不尽不足之处，望能予以指正。倘可抛砖引玉，引起更多的人对此问题深入探讨研究，便是本文的目的所在了。

　　[1]王利明：《侵权行为法归责原则研究》，中国政学大学出版社1997年版，第373页。

　　[2]《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》。

　　[3]王利明主编：《民法学》，复旦大学出版社2004年版，第844页。

　　[4]《国际比较法百科全书.侵权行为.损害的近因和远因》第31页。

　　[5]王利明主编：《民法学》，复旦大学出版社2004年版，第843页。

　　[6]王朝东：《医疗纠纷案件的鉴定问题》。

　　[7]刘劲松：《医疗事故民事责任的性质及构成》，摘自中国人民大学法学院硕士论文集。

　　[8]刘治家、邹群慧、李娜：《医疗事故技术鉴定结论的法律分析》，摘自《民事审判指导与参考》总第23集。

　　[9]上海市第一中级人民法院：《对潘树云诉上海市长宁区中心医院人身损害赔偿案的通报》2001年8月14日。

　　[10]陈东光、高国强：《医疗损害赔偿案件审判的有关问题》。

　　(作者单位：成都市中级人民法院民一庭)