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病历管理规定

病历管理规定

发布时间 :2021-02-22 10:01浏览量 : 154
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。下面我们将为您详细介绍病历管理规定的相关知识,希望会对您有帮助。
  •   病历顾名思义就是记录了一个患者的患病历史,是患者的隐私。特别在涉及一些遗传病时,患者的病历几乎不能给出来主治医师和护士之外的人看到,对此医院有严格的管理制度。那么病历管理的规定是什么?下面为您一一解答。

      一、病历管理的规定是什么

      2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条,自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)予以废止。病历管理规定一共有七章内容,是所有医疗机构共同遵守的,这里小编就不一一赘述。

      二、病历管理以病人为中心

      1、病人入出院信息不用录入,自动从HIS获取;

      2、病人信息动态引用到病历中,不用录入;

      3、检查结果信息自动引用到病历中,不用录入;

      4、检验结果信息自动引用到病历中,不用录入;

      5、医护之间实时共享病历文档,三测单,医嘱;

      6、病案、质控、手术人员可随时调阅病历。

      三、病历的封村程序

      病历封存的程序,如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。如果是被授权的人,应当持病人的有效身份证件的复印件,并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书,委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡,病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明,但更重要的户籍证明,证明申请人与病人之间的亲属关系,医院才会接待。如果是病人死亡,病人亲属委托他人复印和封存病历,除上述证明外,还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

      复印的病历应当编顺序页码,并由医院盖章,重要的病历内容应由医院加盖确认章,其他病历可以是骑跨章,封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条,封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期,封存的内容,页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件,由医院盖章确认。

      以上便是法律快车小编为您收集整理的病历管理的规定是什么相关解答。除了病历的管理之外,病历的录入和使用都是很重要的,关系到行医效率。此外,病历在封存之后拿病历是不容易的,需要给出证明。如果您还有什么疑问,欢迎咨询法律快车专业律师,

     
  •   大家都知道,去医院就诊后都会有一个病历本,里面详细地记录了就诊的内容及过程,病历是属于个人隐私的东西,一般情况下医院会保存病人的门诊病历和住院病历,任何人都不能进行涂改或者伪造的,那么关于病历的管理规定还有那些呢?下面就为大家带来医疗病历管理规定的相关内容,一起来看看吧。

      一、医疗病历管理规定

      第一条 为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本规定。

      第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

      第三条 医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

      第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。

      住院病历由医疗机构负责保管。

      第五条 医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

      第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

      因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

      第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

      门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

      第八条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

      在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。

      第九条 医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

      第十条 在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

      病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

      住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

      第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

      第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:

      (一)患者本人或其代理人;

      (二)死亡患者近亲属或其代理人;

      (三)保险机构。

      第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:

      (一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

      (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

      (三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

      (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

      (五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

      第十四条 公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

      第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

      第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

      第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。

      复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。

      第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。

      第十九条 发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

      封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

      封存的病历可以是复印件。

      第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

      第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

      第二十二条 本规定由卫生部负责解释。

      第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。

      二、住院病历保存年限规定

      卫生部首次对医院的病历管理做了明确规定:病历属于个人隐私、应由专人看管、患者可以申请复印、保存时间为15年。

      《规定》中明确要求医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。另外,患者及其近亲属、代理人都有权申请复印病历资料。发生医疗事故争议时,院方应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历,由院方保管,病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

      三、住院病历包括哪些内容

      根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定,医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历,二者应当标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。

      以上就是由法律快车编辑整理收集的关于医疗病历管理规定的法律知识。通过以上内容大家可以了解,病历属于个人隐私内容,任何人不得进行涂改或者伪造,医院对病人病历的保存年限为十五年。如果您还有其他问题的,欢迎咨询法律快车律师。

     
  •   医院病历管理的规定就是根据医疗事故病历管理办法的来执行的,但是病历在医疗事故中比较重要是医患关系处理的凭证。但是病历是不能够随意的为了自身的利益篡改病历的。一旦篡改病历会给很多人造成麻烦。那么医院病历管理的规定是什么呢?接下来就为大家来解答。

      一、医院病历管理的规定是什么?

      医疗机构病历管理规定

      第一条为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本规定。

      第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

      第三条医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

      第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。

      住院病历由医疗机构负责保管。

      第五条医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

      第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

      因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

      第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

      门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

      第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

      在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。

      第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

      第十条在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

      病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

      住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

      第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

      第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:

      (一)患者本人或其代理人;

      (二)死亡患者近亲属或其代理人;

      (三)保险机构。

      第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:

      (一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

      (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

      (三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

      (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

      (五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

      第十四条公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

      第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

      二、医院病历管理的案例规定

      案例1:字迹潦草,医院赔偿40余万

      2012年12月27日,2岁的小伟(化名)因发热咳嗽伴憋喘,3次由父母带着到某三甲医院门诊就诊,后因病情加重入院。2013年1月11日,小伟在该院去世。小伟父母为证明该医院存在诊疗过错,提交了小伟的病历手册,并索赔医疗费、死亡赔偿金81万余元。

      因该病历字迹潦草,尽管司法鉴定及审判人员花费了大量时间和精力核对病历,但仍有部分内容难以辨认识别。最终,在缺失病历是否对患儿死亡产生实质性影响无法确定的前提下,鉴定结论为医院存在过错,该医疗过错与小伟的死亡存在一定因果关系,参与度为10%——80%.

      最终,北京市朝阳法院判令该医院承担45%的赔偿责任,赔偿原告40余万元。

      案例2:医方篡改病历,医院判赔10万

      2008年1月2日至29日,73岁的刘老太因慢性阻塞性肺病入住某部委医院呼吸科,2月6日至3月25日在该院ICU病房治疗。2010年1月15日,刘老太在另一家医院因抢救无效死亡。因认为该部委医院诊疗过错,导致刘老太病情加重以致死亡,家属诉至法院索赔81万余元。

      该案审理中,刘老太家属和医院分别向法庭提交了病历复印件及原件。而原件因系热敏纸打印,字迹消退。患者家属指出病历复印件与原件不一致,部分病历在患方复印后,医师签名由原来的一人增至两人,医方擅自修改病历。

      朝阳法院审理后认为,病历原件因纸张导致内容模糊不清,医生在为患者家属复印病历后又擅自改动病历,导致医疗鉴定难以进行,医院应对此承担责任。最终酌定医院赔偿原告10万元。

      “天书病历”也是种病

      网上曾热传一份“天书病历”,全文看上去就是许多“竖条”组成,经多名医生、药师辨认,均无法得知正确内容。网友们更是猜测纷纷,有人笑说,这不是摩斯密码么?

      不知听此戏谑,摩斯密码的发明者会不会暴汗如雨——在和平年代,摩斯密码的精神居然还能被运用于医学界,医生就像搞地下情报工作似的,将病历写成一份“密件”,无论学识多渊博的患者,在病历面前也得成睁眼瞎,现在甚至到了连同行都无法破译的程度,摩斯密码的精髓可谓是在医学领域发扬光大。

      由原卫生部修订的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起实施,为何今日“天书病历”还是不能绝迹?有护士透露,以前的医生都写的是拉丁文,现在普遍写汉字,还是好认些。尽管此话说出了规范实施的一些微效果,但也透露了一个信息,为了做好“地下情报工作”,医生还真舍得花本,连拉丁文都学上了,如此处心积虑,究竟为了什么?

      让人难以辨认,无非是想掩盖内容:处方上的药品和病人的病情。

      “天书病历”反映的也是医院的一种病症——被利益蒙蔽双眼,忽略医疗本质。一堆“带病”的病历,最终也会让医患关系走向病态。

      以上就是法律快车小编整理的关于医院病历管理的规定是什么的相关规定,医院病历管理的规定都有相关的管理提哦啊里的规定,但是病历管理在一些医疗事故中算是比较重要的证据的规定。但是医生篡改案例也是需要要负刑事责任的,希望对您有帮助,感谢您的阅读。

     
  •   当我们在医院进行治疗的时候,医生会给我们开一项病历书,通过病例书上对于病情的记载,我们可以进行申请,假期或者是其他各项福利,但是也有人伪造病历,下面一起学习一下,治安管理处罚法对伪造病历的处罚有哪些?希望对你有所帮助。

      一、治安管理处罚法对伪造病历的处罚

      《医疗事故处理条例》第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

      病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是医患双方争论的焦点,判定其真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改,是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改其目的是为了逃避责任,谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。

      《医院工作制度》中规定上级医师可以审查修改下级医师记录的病历正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时,应保证原记录清楚、可辨认。修改时使用不同颜色(一般为红色)墨水书写,注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时,医师应在发现后及时补记.位置与上次相关病程记录紧邻.注明补记时间并签名,也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后.医师不得再对病历进行修改。为了减少医疗事故争议中对病历涂改部分的质疑和争论,医疗机构应加强对医师书写病历的基本功训练、提高病历质量.确保病历的客观、真实、完整为医疗事故责任判定提供科学依据。

      《执业医师法》第23条规定“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”,病历是医学文书的重要组成部分,伪造、隐匿、销毁病历是一种违法行为。医师要坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则.如实记录病历。《执业医师法》第37条明确规定,医师在执业活动中有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的.吊销其医师执业证书;构成犯罪的。依法地究刑取责任。《医疗事故处理条例》第58条也对涂改、伪造、除外销毁病历资料的违法行为作出了于以处罚的规定。

      二、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定:

      电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物,对传统病历书写和管理带来很大挑战。《病历书写基本规范(试行)》第4条规定:住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。显然电子病历及计算机打印病历是不符合要求的。然而,随着计算技术的发展和普及,计算机成本的下降,计算机必然会运用于医疗服务活动,不能因而法规规定的滞后而阻碍先进办公设备的使用。但电子病历及计算机打印病历仅仅是病历制作的形式,如果最后提交的病历的真实性有保障,仍然可以认定其证明力。

      三、法院如何认定病历伪造

      病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前,首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证,通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。

      首先,应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求,包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范(试行)》第6条规定,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

      其次,应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致,是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

      最后,将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要,当不是惟一证据,在诉讼中可能还存在其他证据,因此,法庭质证和法官审核认定时,一定要注意与其他证据进行相互印证,排除矛盾和不一致的方面。

      通过学习了法律快车小编的这一篇文章,我们知道了,治安管理处罚法对伪造病历的处罚包含哪些内容?医师在执业活动中有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的.吊销其医师执业证书,感谢阅读。

     
  •   为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,下文将详细介绍医院住院病历管理制度的内容,欢迎大家阅读。

      医院住院病历管理制度(2013年版)

      第一章 总 则

      第一条 为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

      第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

      第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

      第四条 按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

      第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

      医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

      第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

      第二章 病历的建立

      第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

      门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

      第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

      第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

      病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

      第三章 病历的保管

      第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。

      住院病历由医疗机构负责保管。

      第十一条 门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

      第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

      第十三条 患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

      医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

      患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

      第十四条 医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

      第四章 病历的借阅与复制

      第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

      第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

      第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:

      (一)患者本人或者其委托代理人;

      (二)死亡患者法定继承人或者其代理人。

      第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。

      (一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

      (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;

      (三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;

      (四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

      第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

      第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

      (一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

      (二)经办人本人有效身份证明;

      (三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

      保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

      第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

      第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

      第二十三条 医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。

      第五章 病历的封存与启封

      第二十四条 依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。

      医疗机构申请封存病历时,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。

      第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。

      第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。

      按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。

      第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

      第六章 病历的保存

      第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

      第二十九条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

      第三十条 医疗机构变更名称时,所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

      医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

      第七章 附 则

      第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。

      第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

      综上所述,病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证,具有重要的医疗、科研价值。想要了解更多关于医院住院病历管理制度的法律知识,可以在法律快车网站上咨询专业的律师。

     
  •   病历,是我们在医院进行治疗的时候,医院方面为了对于我们的病情以及实际情况进行记录的一个书面文书。那么,我们对于那些可能是伪造的病历,我们要怎么样去核实真实性呢?下面就为大家带来伪造病历怎样核实内容,一起来看看吧。

      伪造病历怎样核实

      病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前,首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证,通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。

      首先,应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求,包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范(试行)》第6条规定,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

      其次,应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致,是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

      最后,将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要,当不是惟一证据,在诉讼中可能还存在其他证据,因此,法庭质证和法官审核认定时,一定要注意与其他证据进行相互印证,排除矛盾和不一致的方面。

      在实际工作中,经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况,法官应当如何把握和认定?这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷,经过质证也没有发现影响病历真实性的因素,但是患方仍然否定病历的真实性,这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明,否则法院应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定:“一方当事人提出的下列证据,对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的,人民法院应当确认其证明力:

      (1)书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本;

      (2)物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等;

      (3)有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件;

      (4)一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中提到的书证,诉讼中可以使用病历原件,也可以使用病历复印件,当后者要经过与原件的核对之后方能使用。

      二、影响病历真实性的因素

      病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据,其真实性是非常重要的。然而,由于各种原因,医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来,主要有以下情况。

      1、病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求,尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求,有明显的缺项、漏项,为了保证病历符合相关标准的形式要件,要求医护人员修改病历、完善病历,甚至伪造病历或者病历中的一部分,造成病历部分失真。

      2、医务人员工作态度不严谨,询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历,应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上,如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上,造成部分病历失真。

      3、医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差;在检查病人身体方面,不会做临床检查,因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征;病程记录中,对于病人已经发生的病情变化不能观察到;记不下上级医师的查房记录;对辅助检查资料不会分析、判断,因而判断结论失误。

      4、发生医疗纠纷后,医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见,仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上,但影响很坏,危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分,但是难以判断哪一部分被篡改。

      三、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定

      电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物,对传统病历书写和管理带来很大挑战。《病历书写基本规范(试行)》第4条规定:住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。显然电子病历及计算机打印病历是不符合要求的。然而,随着计算技术的发展和普及,计算机成本的下降,计算机必然会运用于医疗服务活动,不能因而法规规定的滞后而阻碍先进办公设备的使用。但电子病历及计算机打印病历仅仅是病历制作的形式,如果最后提交的病历的真实性有保障,仍然可以认定其证明力。

      1、对于电子病历而言,如果医疗机构采用完全电脑化管理,并且有相应的防篡改功能,能够在发生诉讼时及时打印、封存相关资料,这样的电子病历仍然有效。否则诉讼进行之后医疗机构再提交电子病历,无论是硬盘、软盘、光盘还是磁带,由于医疗机构可以单方面任意修改,其真实性难以认定。

      2、.计算机打印病历是目前很多医院经常采用的计算机管理病历的手段,只要医疗机构是实时打印,或者是发生医疗纠纷是立即打印并封存的,病历的真实性应当确认。不过,我们建议医疗机构对于病历中医护人员署名的地方应当有亲笔签字,而且应当用“蓝黑墨水、碳素墨水”签名,这样符合《病历书写基本》第4条的要求。

      以上就是法律快车小编为大家带来伪造病历怎样核实相关内容。其实对于病历的核实并不复杂,一般的情况下,我们采取常用的核实方法就可以核实出病历的真假了。下面还有相关的问题欢迎咨询法律快车的相关律师,他们会为你做出专业的解答。

     
  •   去医院看病都会有病历的,这本病历由主治医生来写,尤其是一些重大疾病的病历。那么为了让大家能够详细了解病历书写基本规范是怎样的的相关法律问题,下面将为大家详细介绍相关内容,希望对大家有所帮助。

      一、病历书写基本规范是怎样的

      病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料,又想保持病历的完整性,有时伪造病人的部分资料,如家庭地址、身份证号、既往病史等;或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实,将不能起到举证的作用。因此,我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性,对一些资料了解不清,宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

      在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小,时间记录有逻辑性错误,或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧,入院记录或执行医嘱时间在入院前,护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印,很可能引致医疗纠纷。

      二、病历资料怎么保管

      第一类是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管,患者有责任妥善保存,使其保持原貌及完整性,不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料,可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。

      第二类是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后,医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中,如果因医院对病历保管不力,导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的,医院要承担对其不利的后果。

      三、病程记录基本时间要求

      1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

      2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

      3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

      4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

      5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

      6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

      7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

      8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

      9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

      10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

      11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。

      12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。

      13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

      14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。

      15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。

      16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

      以上就是法律快车小编为大家整理的“病历书写基本规范是怎样的”的相关内容,通过上述内容我们可以知道去不同医院看病的病历本都会要求重新写的。若还遇到其它问题,欢迎上法律快车的法律平台,咨询专业的律师。

     
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