我申请保险公司理赔，应该是在保险合同内，我提交了材料，但是保险公司以我提交材料通道不合理拒赔
更新时间：2023-10-19 10:32:22人浏览
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我申请保险公司理赔，应该是在保险合同内，我提交了材料，但是保险公司以我提交材料通道不合理拒赔
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符合条件的话保险公司会根据保险合同的内容进行理赔的，但是如果保险公司有违约的情况，可以与对方进行协商沟通。协商调解不成的，只能通过诉讼的方式解决。人民法院对于可能因当事人一方的行为或者其他原因，使判决不能执行或者难以执行的案件，可以根据对方当事人的申请，作出财产保全的裁定;当事人没有提出申请的，人民法院在必要时也可以裁定采取财产保全措施。
法律依据：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。
当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
法律依据：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。
当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
2023-10-19 10:31:25
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一般情况下，保险公司对于客户的索赔，经审核后，客户的索赔事实不符合保险条款约定的保险责任，或者有证据证明投保的保单无效，或者符合解除保险合同的情形，才会拒赔。正常情况下，保险公司正式拒赔是要向被保险人或保险受益人出具盖章的拒赔通知书。
有纸质版本也有电子版本，具体可以联系保险公司客服咨询。
保险公司无法确定保险责任的情形（保险公司想拒不敢拒，想赔不敢赔）
这种情形下最常见的是：无法确定保险责任。
简单来说，就是根据理赔申请人提供的理赔材料，没法儿确认保险责任成立或者不成立，没法做出判断。常见的情况如下：
01 理赔材料不全
理赔申请人拿着发票、检查单等材料前来理赔，但是唯独缺了病历。
保险公司通常的做法是：向理赔申请人短信通知，或者出具法律依据：《补充材料通知书》，告知材料补齐了再来理赔，否则不予受理，或者是出具《不予受理通知书》。
02 保险责任无法判断
即理赔申请人已经按照保险公司的要求提供了全部的理赔材料，但是因为保险事故本身情形复杂或者确定保险事故的发生难度极高的。
比如在人身意外险当中发生了以下情形：一位70多岁的女性，称不慎碰伤腰部，到医院诊断为腰椎压缩性骨折，但是从医学角度，老年女性是骨质疏松好发人群，极易产生脆性骨折，典型的好发部分就是腰椎，而且常受到轻微外力就可发生骨折，也就是说，被保险人所述的碰伤腰部未必是发生骨折的根本原因，但很多保险公司处理此类案件都是比较棘手，无论是赔付还是拒赔都不敢轻易去决定，有时可能会要求被保险人去举证外伤发生的证明，或者让被保险人去司法鉴定机构做“损伤参与度鉴定”。
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这种情形下最常见的是：无法确定保险责任。
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01 理赔材料不全
理赔申请人拿着发票、检查单等材料前来理赔，但是唯独缺了病历。
保险公司通常的做法是：向理赔申请人短信通知，或者出具法律依据：《补充材料通知书》，告知材料补齐了再来理赔，否则不予受理，或者是出具《不予受理通知书》。
02 保险责任无法判断
即理赔申请人已经按照保险公司的要求提供了全部的理赔材料，但是因为保险事故本身情形复杂或者确定保险事故的发生难度极高的。
比如在人身意外险当中发生了以下情形：一位70多岁的女性，称不慎碰伤腰部，到医院诊断为腰椎压缩性骨折，但是从医学角度，老年女性是骨质疏松好发人群，极易产生脆性骨折，典型的好发部分就是腰椎，而且常受到轻微外力就可发生骨折，也就是说，被保险人所述的碰伤腰部未必是发生骨折的根本原因，但很多保险公司处理此类案件都是比较棘手，无论是赔付还是拒赔都不敢轻易去决定，有时可能会要求被保险人去举证外伤发生的证明，或者让被保险人去司法鉴定机构做“损伤参与度鉴定”。
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2023-10-19 10:31:43
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保险公司拒赔可以打12315。但是如果保险公司是因投保人、被保险人故意制造保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度而拒绝的，则是可以拒赔的。法律依据：《中华人民共和国保险法》第十六条
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
第二十七条
投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
第二十七条
投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
2023-10-19 10:32:22
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