手术后可能发生的医疗事故
导读：
手术后可能发生的医疗事故
例1 女，38岁。因心悸、消瘦、颈部肿大1年入院。诊断：甲状腺机能亢进。经内科治疗及术前准备后，行双侧甲状腺次全切除术。术后2小时，病人气急、紫绀，检查发现颈部肿胀，引流处渗血不多。当即手术探查，清除血肿后发现左侧甲状腺上动脉活动性出血，予以结扎。术中心搏停止，抢救后恢复。术后合并脑水肿、肺炎、应激性消化道出血，救治无效死亡。
例2 女，21岁。因发现颈部肿块3个月入院。体检：右侧甲状腺下极肿块3×3cm，质中等硬。诊断：右侧甲状腺腺瘤，在针麻下行右侧甲状腺部分切除术。术后1天发现病人声音嘶哑，进流质有呛咳，经耳鼻喉科会诊，诊断为右侧喉返神经麻痹。治疗并观察3个月，声嘶无改善。
例3 男，46岁。因颈前肿块25年入院。近年肿块增大较快，呼吸与吞咽均受影响，体检：颈围达52cm，甲状腺可触及4个3×3～10×8cm肿块。诊断：多发性甲状腺肿瘤。在耳针麻醉下手术时，发现肿瘤来自左侧叶，气管受压向右移位，肿瘤基底与气管粘连较紧。肿块切除后，病人突然呼吸困难、烦躁。急行气管插管未成功，改行气管切开术，见气管壁薄而塌隐。术中病人心搏停止，经胸内心脏按夺等抢救无效而死亡。
例4 女，35岁。因心慌、消瘦、颈部增粗半年入院。体检：消瘦，眼球突出，双侧甲状腺弥漫性肿大，质软，无结节，有震颤。诊断：甲状腺机能亢进。给他巴唑10mg 口服，每日3次。15天后症状缓解，即采用碘剂及心得安作术前准备，3天后在颈丝麻醉下行双侧甲状腺次全切除术。手术开始15分钟，出现烦躁不安、恶性、大汗淋漓，脉搏160min，血压21.3/14.6kPa(160/110mmHg)，考虑为甲状腺危象，立即停止手术，给镇静、强心、糖皮质激素及碘剂治疗，终因肺水肿和心力衰竭死亡。
例1在双侧甲状腺次分切除术后发生出血，血肿压近引起窒息及心搏停止，虽经抢救终因严重合并症而死亡，出血原因系左侧甲状腺上动脉断端的活动性出血。例2行甲状腺部分切除术，术后出现声嘶与呛咳，经检查证实为右侧喉返神麻痹，与手术侧相符，治疗观察3个月无改善，显然是手术损伤喉返神经所致。例3病程长，肿瘤大，气管受压移位，术前没有考虑到气管软化可能，术中也没有采取相应措施，采用耳针麻醉显然不妥。肿瘤切除后因气管隐造成呼吸困难时，不是先气管切开，而是经几次气管插管失败后，再行气管切开已为时太晚，终因呼吸循环衰竭而死亡。例4因甲状腺机能亢进入院，有消瘦、心悸等明显症状，但只经过15天他巴唑治疗即认为手术时机已成熟显然是错误的，虽然基础代谢率接近正常，而病情闰未得到很好控制，更谈不上稳定一段时间。此外，术前准备3天即行手术，以致发生甲状腺危象，因合并肺水及心力衰竭而死亡。
甲状腺手术虽是外科常作的手术。由于甲状腺的解剖和生理特点，甲关腺病时的病理生理改变，术中出现各种失误的机会较多。
甲状腺手术包括部分切任职、次全切除、腺叶切除及颈部根治术等，可能发生的失误有：喉上、喉返神经损伤，术中、术后严重出血，呼吸道阻塞，气胸与纵膈气肿，淋巴漏，副神经损伤，气管与食管损伤，甲状旁腺功能减退等。在甲状腺机能亢进病人行双侧甲状腺次全切除术时，还可能出现甲头腺危象，术后发生甲状腺机能减退或甲亢复发。
外科手术完毕，并非是外科手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到外科手术的真正治疗效果，术后对患者的继续治疗、观察、护理则是十分重要的。特别是对哪些手术范围大，手术时间较长的术后患者，因为他们经过这种特殊的医疗程序后，体力的消耗，机体组织和体液的损失很大，负担较重，体内要重新调整新的生理平衡，以适应周围的环境，抵抗外界的各种对身体不利的因素。不了解这一点，认为手术完毕，就可以松口气，完事大吉，放松应有的警惕性，就会造成困术后护理方面的过失，使前功尽弃，并造成患者的不幸。有经验的外科医师，对手术后病人的护理是非常精心的，这是从实践中总结出来的经验和教训。如某地区医院手术室，在为一癌症患者做完手术后，医务人员认为大功告成。病人还躺在手术台上，手术医师、护士、麻醉师均离开病人，在休息室大享患者家属送来“慰劳品”，待吃喝过后，才去手术室看病人，患者不知何时已经断了气，造成了一起手术后旋转病人而不顾，致患者死亡的恶性医疗事故。这一案例不仅告诫医务人员要注意对手术后患者的严密观察和护理的重要性，也揭露了某些医务人员违反医疗道德，严重失职的行为。
很多事实可以说明，手术以后的医疗和护理是极其重要的环节，是一门专门的学问。特别是较大手术后，要配备专护，在全麻术后病人完全苏醒之前的6-12小时，要对患者的呼吸、血压、脉搏、体温等进行细致地观察，观察患者的面色、表情和脉象，等病情稳定后，方可进入常规护理。医护人员既要注意对术后病人一线一毫的变化，又要有较高的医学预见性，防止术后早期病情的突然恶化。
手术后患者的内出血和大量的涌血而发生不幸最为常见的。临床医师要善于发现这种情况，而且发现的越早对患者越有利。也要善于根据临床失血造成的一系列体证，鉴别出是较大血管的出血，还是术后的般渗血；是患者本身有出血的素质，凝血功能的紊乱，还是手术后结扎血管的脱结造成的大量出血。要结合临床的实验室检查，及血液的一系列生物化学方面的检查，作综合的判断，及早采取有效措施，防止出现意外。术后大量失血的患者，必定要表现出失血性休克的临床表现，只要发现这种临床表现，医师就应当机立断，积极采取有效措施，再次手术止血，才是对患者负责的表现。某医医院于1956-1962年间，胸部手术后早期再开胸止血的就有22例。只有对患者的生命有高度责任心，只要能避免和减少不良后果的发生，“二进宫”有时是非进不可的，它丝毫不能有损于医师的技术能力和威信。相反，这种实事求是，对患者负责到底的精神是应当给予肯定的。例如某患者行肺叶切除术，回病房观察四个小时后，发现有内出血倾向，主治医师果断决定再次开胸止血，术中发现一小动脉结扎滑结，仍在喷射状出血，经及时抢救，采取输血等相应的措施，挽救了患者的生命，防止了一起医疗过失的发生。
当然，术后伤口渗血、内出血并非均因手术操作不慎造体，造成手术外伤性白内障等。手术中将异特遗留在体腔内，是最为常见的过失。也是较典型的责任事故之一。虽然有些情况下存在一定的客观因素，但无论如何是不应该发生的手术事故，这种过失对患者的损害是很严重的。术中体内遗留异物最多见的是纱布。有时也于见手术器械及其它手术材料（如镊子、止血钳子、剪刀等）。异物遗留在体内虽不致于迅速造成患者死亡，但给患者造成的痛苦是可能想象的。一般情况下，必须再次手术，将异物取出，才能达到缓解的目的。少数未经取出的软性异物，在体内被增一的结缔组织包绕，形成团块，将影响患者的机能。曾有一例，盆腔手术中，误将一块纱布遗留在子宫直肠隐窝内，术后患者长期腹疼。由于异物压迫肠壁，长期形成纤维性包裹，压迫直肠胶壁，致使肠壁受压坏死、穿孔，一年后由大便排出一块变质的纱布，棉织纤维尚可肉眼辩认出来，不过这种情况是极其少见的。[page]
外科手术中的严重过失，不仅给患者造成难以弥补的损伤，对责任者也是一个严重的的教训，甚至断送了外科医师的手术生涯，有的即使仍作外科医师，再没有重上手术台的勇气了。例如某医师，在作甲状腺癌颈部清扫术时，误将颈总动脉切断结扎，造成患者的严重不良后果，患者方面和医疗方面都因其手术中的过失而遭受巨大的损失。从此，这位医师就向手术刀告别了。
在处理这类手术过程中发生的各种医疗过失时，要根据当时当地的环境、条件、人员、设备等因素进行具体分析。按照医疗纠纷的分类和性质，确定所发生的医疗过失是属于责任事故，还是技术事故，还是属其它因素造成的后果。同时，应尽快采取补救措施，使患者的损失能够缩小到最小的。有时手术过程中出血多，输血也多（一般在5000毫升以上者），随时可发生血不凝血机能的紊乱。另外在体外循环发生的凝血机制的失调，体外循环运转时对血液的影响，包括对红细胞的破坏，血浆中凝血因子的消耗和血小板的减少等，均可导致凝血机能的紊乱。对据统计在手术终末，可使血小板减低20-50%，在术后5-6小时内又逐渐增加。各种凝血因子，如纤维蛋白元、凝血酶元、血浆易变因子、血浆稳定因子，抗血友病球蛋白、血浆凝血活酶成份等因子均有不同程度的减少。在循环系统中凝血增加的条件下，血液里及组织损伤释放出来的激循环中，对纤维蛋白溶酶起活化作用，使之成为纤维蛋白溶酶，溶解纤维蛋白及种凝血因子，这些病理生理过程都可引起和加重手术的出血和渗血的发生，所以，对手术后的内出血，渗血要具体情况，进行具体分析，不能盲目决定再次手术探查止血。
手术后伤口的常规无菌换药处理，是应当给予重视的。不洁换药会引起伤口的化脓感染，一般的化脓菌引起的感染，只要经过一定的处理，大多可痊愈，很少发生医疗纠纷。但手术后伤口的特殊感染，常影响患者的愈后，造成不良后果，就难免发生医疗纠纷。例如某农村医院为患者行肠梗阻手术，术后第七天，发现面部咬肌紧张，怕光惧声，体温升高，烦躁不安，全穿抽搐，颈项强直，角弓反张等典型破伤风的症状和体征，经抢救无效死亡。死亡病案讨论，认为系由伤口感染破伤风杆菌而引导的术后破伤风。查找感染原因，是因换药敷料消毒不严格，敷料高压消毒前曾在空气中暴露，临近又有开山炸石工地现场，被尘土污染，而高压消毒又没有达到灭菌的要求，同时蒸的硫磺小瓶，未见硫磺溶化。该事故给国家造成一定的损失，给患者方面造成难以挽回的后果。
那种认为术后换药护理是小事，是实习医师、进修医师、护士做的事情，而主管医师、手术医师只要手术做完，则万事皆休的想法和做法是非常错误的。
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