医疗事故:病历书写的重要性
导读:
浅谈病历书写的重要性
对于医疗事故争议,不论是行政处理,还是打官司解决,病历都是重要证据。但目前仍有不少医护人员自我保护意识不强,为病历问题吃了不少苦头。所以,保全病历证据,对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。
目前的病历问题主要是书写不认真,记录不详细,对病人不认真查体和观察,或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查,而大多数个体医生或诊所均无原始病历。
分析问题病历出现的原因,一是医务人员对病历的重要性认识仍不足,凡发生纠纷的医疗行为,很多是病案书写未达到全面、准确、真实。二是有些医务人员缺乏认真、严谨的态度,不了解病案写作基本要求,有的则是医师的文字表达水平不过关,病历记载出现流水账,不能对发现的问题作出分析并提出见解,让患方抓住把柄。三是医务人员法律意识不强,不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。
所以,为避免医疗纠纷,医务人员需要重视、规范病历书写工作。
首先要正视病历的举证作用。由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则,病历就成为非常重要的一种证据。所以,凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历,都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理,带来很大的麻烦,而且会使医方因举证不能而败诉。所以,医务人员应牢固树立证据意识,要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过,这既是对病人负责,也是对自己负责。
其次,病历记录须及时、准确、完整。按照有关规定,医务人员有权在规定时间内补记病历,但绝对不得涂改病历。在目前受理的不少医疗事故技术鉴定案例中,涂改病历的现象较多,但都于事无补。在此,提醒医务人员书写病历时应注意以下情况:一是遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者,医务人员记录病历后应让患者签字,并将签字的材料妥善保存,作为当时提出让患者住院的有力证据。二是因抢救急危患者未能及时书写病历的,医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。三是病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。做到这一点,需要医务人员在治疗前详细向患者说明治疗过程、大概费用、预后及可能出现的不良反应,在争得患者同意后,签署同意书或者由合法的家属签字。
第三,医疗机构应积极应对“举证倒置”。要通过提高医务人员的法律意识,从法律角度认识病历;严格按规定认真书写病历,保证病历完整、真实、合法;加强病案质量监控工作,发现问题及时反馈,及时纠正;尊重患者的知情同意权,广泛收集证据等办法,积极应对举证倒置原则,依法保护自己的正当权益。
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